《老年人营养调查问卷.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年人营养调查问卷.docx（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、老年人营养调查问卷欢迎参加本次答题1、年龄 【填空题】_2、身高（cm） 【填空题】_3、体重（Kg） 【填空题】_分割线4、性别 【单选题】 男 女5、婚姻状况 【单选题】 单身 已婚 丧偶 离异6、受教育程度 【单选题】 文盲或小学 初中 高中或中专 大专及以上7、既往职业 【单选题】 工人 农民 干部 其他8、工资收入 【单选题】 500元以下 500-1000 元 1000-2000元 2000元以上9、子女数量 【单选题】 无子女 1个 2个 两个人以上10、经济支出 【单选题】 支配全部经济 支配部分经济 不支配经济分割线11、您目前的血脂状况如何 【单选题】 正常 血脂偏高，但胆
2、固醇正常 血脂，胆固醇均偏高 不知道，从来不查12、您有缺钙的症状（腰酸，背痛，抽痉，关节痛等）吗 【单选题】 从来没有 偶尔会有 经常会出现 每天都有13、您目前空腹血糖情况 【单选题】 正常 偏 偏低 不知道14、您有下列眼睛问题吗？（多选） 【多选题】 怕光 容易疲劳，视力下降 干眼病（眼睛自觉干燥并疼痛） 夜盲（黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍） 以上都没有15、您有下列鼻部问题吗（多选） 【多选题】 酒糟鼻 鼻翼两侧皮肤油腻 毛孔粗大 流鼻血 以上都没有16、您有以下口腔问题吗？（多选） 【多选题】 唇部干燥，脱皮，有细裂纹 口臭 口腔溃疡 牙龈出血 以上都没有17、您有下列疾病情
3、况吗？ 【单选题】 慢性病 其他分割线18、您是否吃早餐？ 【单选题】 天天吃 有时吃 很少吃 从来不吃19、早餐通常吃什么？ 【单选题】 粥，面饼，包子，奶，鸡蛋 饼干，面包，乳饮料 方便面，速食品 油炸类20、午餐通常吃什么 【单选题】 荤素均匀 素多荤少 全是荤菜 荤多素少 全是素菜21、有吃夜宵的习惯吗 【单选题】 基本不吃 很少吃 有时吃 天天吃22、您每天吃零食吗 【单选题】 吃 不吃 偶尔吃 每天吃23、饮食口味倾向于 【单选题】 清淡 偏甜 偏咸 偏油腻24、您的主食结构是 【单选题】 大米白面为主，少量粗粮薯类 大米白面，粗粮，薯类三者基本等量 粗粮，薯类为主，少量大米白面
4、只吃大米白面，基本不吃粗粮，薯类25、您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合2两，一碗米饭约合2两） 【单选题】 58两 810两 24两 2两以下26、您平时喝什么？ 【单选题】 白开水或矿泉水 碳酸饮料、茶饮料 果汁或含果汁饮料 咖啡、奶茶等27、您每天饮水量多少 【单选题】 少于1杯 1杯 2-3杯 4-5杯 6杯以上28、每天奶类及奶制品（鲜奶，纯奶，酸奶，含乳饮料，奶粉，乳酪）的摄入量 【单选题】 每天保证300g 每天保证100200g 每周100g以下 不吃29、每天新鲜水果的食用量是多少 【单选题】 200g以上 100200g 100g以下 不吃30、一日三餐规律吗 【单选题】
5、 规律 不规律 偶尔规律 偶尔不规律31、您是烟民吗 【单选题】 不是，从不抽烟 是，每天抽烟半包以下 是，每天抽烟半包1包32、您喝酒吗 【单选题】 喝酒 不喝酒 经常喝 偶尔喝33、您平时锻炼身体吗 【单选题】 锻炼 不锻炼 偶尔34、您每天的睡眠时间为 【单选题】 68h 8h以上 46h 4h以下35、每年做几次常规体检 【单选题】 每年2次 每年1次 偶尔做 基本不做分割线分割线36、矩阵单选题 【矩阵单选题】是否你是否已经放弃了许多活动和兴趣？ 你是否觉得生活空虚？ 你是否常感到厌倦？ 你是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼？ 你是否害怕会有不幸的事落到你头上？ 你是否常感到孤立
6、无援？ 你是否经常坐立不安，心烦意乱？ 你是否希望呆在家里而不愿意去做些新鲜事？ 你是否常常担心将来？ 你是否觉得记忆力比以前差？ 你是否常感到心情沉重、郁闷？ 你是否觉得象现在这样生活毫无意义？ 你是否常为过去的事忧愁？ 你开始一件新的工作困难吗？ 你是否觉得你的处境毫无希望？ 你是否觉得大多数人比你强的多？ 你是否常为些小事伤心？ 你是否常觉得想哭？ 你集中精力困难吗？ 你希望避开聚会吗？ 你对生活基本上满意吗？ 你觉得未来有希望吗？ 你是否大部分时间精力充沛？ 你是否大部分时间感到幸福？ 你觉得现在生活很惬意？ 你觉得生活很令人兴奋吗？ 你觉得生活充满活力吗？ 你早晨起的很快活吗？ 你做
7、决定很容易吗？ 你的头脑象往常一样清晰吗？ 37、日常生活能力表 【矩阵单选题】自己完全可以做有些困难需要帮助根本无法做乘公共汽车 行走 做饭菜 做家务 吃药 吃饭 穿衣 梳头、刷牙等 洗衣 洗澡 购物 定时上厕所 打电话 处理自己的财物 分割线38、既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少? 【单选题】 食欲完全丧失 食欲中等度下降 食欲正常39、既往3个月内体重下降 【单选题】 大于3kg 不知道 13kg 无体重下降40、活动能力 【单选题】 需卧床或长期坐着 能不依赖床或椅子，但不能外出 能独立外出41、既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病? 【单选题】 有
8、无42、神经心理问题 【单选题】 严重智力减退或抑郁 轻度智力减退 无问题43、BMI(kgm2) 【单选题】 小于19 19小于21 21小于23 大于或等于2344、独立生活(无护理或不住院)? 【单选题】 否 是45、每日应用处方药超过三种? 【单选题】 是 否46、褥疮或皮肤溃疡? 【单选题】 是 否47、每日几次完成全部饭莱? 【单选题】 1 餐 2 餐 3 餐48、蛋白质摄入情况： 【矩阵单选题】是否每日至少一份奶制品? 每周二份以上荚果或蛋？ 每日肉、鱼或家禽? 49、每日二份以上水果或蔬菜? 【单选题】 否 是50、每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)： 【单选题】 小于3杯 35 杯 大于5杯51、喂养方式： 【单选题】 无法独立进食 独立进食稍有困难 完全独立进食52、自我评定营养状况： 【单选题】 营养不良 不能确定 营养良好53、与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况? 【单选题】 不太好 不知道 好 较好
