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1、雨花台区公费医疗人员健康管理干预行动工作方案公费医疗人员是我区政府机关、事业单位的工作人员,这一类人群，由于工作性质，他们的慢非病的危险因素较多,是健康管理的重点人群，对公费医疗人员开展好健康管理,可以扩大我区健康管理的影响力和感召力。为此对这类人群开展健康管理工作，不仅是健康管理的迫切需求所在，也是健康管理工作重中之重.一、指导思想以党的十七大重要精神为指导，努力构建和谐雨花、健康雨花和生态雨花，以创建健康社区为契机，对公费医疗人员开展灵活、分类健康管理，为我区探索健康管理的新模式打下基础。二、干预对象对公费医疗人员以健康人群、高危因素人群、慢性非传染性疾病（以下简称慢非病）人群进行分类。对
2、三类人群进行分类管理,对健康人群人员开展健康宣传；对有肥胖、吸烟、酗酒、生活不规律人员群开展高危行为干预，正确引导健康生活方式;对慢非病人群开展高血压、糖尿病、恶性肿瘤、冠心病、脑卒中等主要五种慢病开展健康教育、定期随访干预、培养健康生活方式，延长平均期望寿命，提高生活工作质量. 三、全区公费医疗人员基本情况全区公费医疗人员共4090人，男性2186人，女性94人，男女比例为5:，60岁以上的人员为99人，占总人数的24。3。其中,离休干部共14人，区政府及机关单位共202人,中、小学教师共130人。按疾病的分类，高血压（包括血压偏高)人数为19人，占总人数的274，位居慢病第一位;糖尿病（包
3、括血糖偏高）人数共25人，占总人数的6。；冠心病及脑梗塞分别占1。%和11%.在体检资料中还发现，肥胖（包括超重)的人员共125人,占总人数的275，而基本健康的人数为0人，仅占总人数的。9。全区公费医疗人群高危行为因素主要有肥胖和超重、食油盐过多、吸烟、酗酒、久坐等。四、工作内容任务(一）了解各辖区内公费医疗人员的基本情况各社区卫生服务中心全科团队要对辖区内资料进一步进行分析、汇总和统计,了解辖区内公费医疗医疗人员分布的单位、人数、年龄构成、男女性别比例等情况。（二）了解各辖区内公费医疗人员的疾病构成和高危危险因素。疾病构成主要看公费医疗人群患病前十位、前五位的疾病构成，确定重点要干预的疾病
4、。同时了解高危人群和和慢病患者的高危行为因素和不健康的生活方式. (三）对三类人员进行分类管理根据公费医疗体检结果提示将辖区内公费医疗人员分为健康人群、高危人群和患病人群，开展有针对性的干预措施。五、三类人群干预指南(一）健康人群管理:1、各社区卫生服务中心公共医疗卫生服务团队根据体检结果进一步完善基线资料。将所有建立的健康档案按照单位划分,进行计算机动态管理。 2、各社区卫生服务中心公共医疗卫生服务团队每个季度给各公费医疗人员发放一份雨花健康管理报纸，根据各单位的特点发放健康知识宣传资料。3、各社区卫生服务中心公共医疗卫生服务团队建立健康人群短信群，每月发送一次健康提醒短信，每半年举办一次健
5、康讲座，传播健康知识,自觉养成健康的生活习惯。、主动上门征求意见，为公费医疗人员提供甲肝疫苗、乙肝疫苗、流感疫苗等接种服务,建立免疫保护屏障，保护健康人群。 (二）高危人群管理：、各社区卫生服务中心公共医疗卫生服务团队根据体检结果进一步完善基线资料.增添高危因素，进行计算机动态管理。每个季度发放一份雨花健康管理报纸。 、各社区卫生服务中心公共医疗卫生服务团队建立高危因素人群短信群，每月发送两次健康提醒短信，特别告之有哪些不健康的危险因素，改变不良的健康生活习惯。每季度举办一次健康讲座,传播健康知识,自觉养成健康的生活习惯。3、(1）制定自测MI指数圆盘，让公费医疗高危人员自己直观地了解自己超重
6、的比例,配备一份健康食谱（附件）,增加运动，达到减肥的最佳效果。（）发放限盐勺、控油壶等健康用具，并教会公费医疗人员使用，自觉养成低盐、少油的健康饮食习惯。（3）制定健康膳食圆盘，圆盘列出了居民日常食用频率较高的食品，并且将食品分为主食，畜禽肉、鱼虾类，豆制品类以及蔬菜类,可以查询到所选菜肴的主要营养成分,包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素C和钙等。依据查到食物中的营养成分,可以了解到所选菜品大致的营养价值,根据自身的营养需要做出判断,选择适合自己的菜肴和主食。(三)患病人员管理1、各社区卫生服务中心为所有的慢病患者建立健康档案，完善疾病信息，进行计算机动态管理。每个季度发放一份雨花健
7、康管理报纸。、各社区卫生服务中心公共医疗卫生服务团队建立慢病人群短信群,每月发送三次健康提醒短信,针对不同的疾病提醒防治措施，改变不良的健康生活习惯。每两个月举办一次健康讲座,传播健康知识,自觉养成健康的生活习惯，。3、针对每一类患病类型，开展有针对性的慢病干预.（1)高血压和血压偏高人员：制定高血压患者健康食谱（附件），建议患者自觉按照食谱开展饮食干预，对血压偏高人员，各社区卫生服务中心公共医疗卫生服务团队要连续三次上门测量血压,确诊是否为高血压患者，级高血压患者每季度上门测量血压一次并开展干预，级高血压患者每每2个月上门测量血压和干预,级高血压患者个月上门测量血压和干预,建立高血压患者QQ
8、群，为患者制定个性化的用药指导、饮食调理、运动干预、心理疏导等具体措施,干预的具体方法和注意事项见附件和雨花台区慢病防治工作规范.（2）糖尿病患者和血糖偏高人员:制定糖尿病患者健康食谱（附件1)，建议患者自觉按照食谱开展饮食干预，对血糖偏高人员，各社区卫生服务中心公共医疗卫生服务团队要上门告知血糖偏高的危害,并提出建议让其到二级以上医疗机构进行详细检查，及时确诊。针对血糖稳定的糖尿病患者，每季度上门开展干预，建议患者及时到医院测量血糖，教会患者自测血糖并及时记录，建立糖尿病患者Q群,提出饮食、运动、药物等具体干预措施。对血糖不稳定患者为每月上门一次,建议患者及时到医院测量血糖和其他的生理指标,
9、教会患者自测血糖并及时记录为患者制定个性化的用药指导、饮食调理、运动干预、心理疏导等具体措施,干预的具体方法和注意事项见附件3和雨花台区慢病防治工作规范.（3）恶性肿瘤患者:各社区卫生服务中心要分析公费医疗人员的恶性肿瘤类型,对所有肿瘤患者进行登记，每季度上门随访干预一次,推荐相应的健康食谱，根据患者康复的情况制定适宜的运动方案，积极鼓励患者乐观地面对生活。具体干预的方案见雨花台区慢性非传染性疾病防治工作规范（4）冠心病患者：各社区卫生服务中心要分析公费医疗人员的冠心病患者的类型,每季度上门随访干预一次，推荐相应的健康食谱,根据患者康复的情况制定适宜的运动方案，积极开展用药指导.具体干预的方案
10、见雨花台区慢性非传染性疾病防治工作规范(5)脑卒中患者:各社区卫生服务中心公共医疗卫生服务团队，每季度上门随访干预一次，推荐相应的健康食谱,根据患者康复的情况制定适宜的运动康复训练方案，积极鼓励患者乐观地面对生活。具体干预的方案见雨花台区慢性非传染性疾病防治工作规范六、考核和评价指标： 1、公费人员健康档案规范建档率98%以上,信息化动态管理率达100%。 2、雨花健康管路报纸发放率95以上。 3、健康讲座的举办率100。 4、慢非病患者规范管理率(严格按照社区慢性病患者管理要求进行管理的慢非病患者数慢非病患者专案建立数）0。5、慢非病规范干预率（按照医嘱接受规范干预的慢非病患者数/管理的慢非
11、病患者数10）50%。附件1:一周健康食谱三则附件2：高血压干预原则附件3：糖尿病干预原则附件:恶性肿瘤的干预原则附件5：冠心病的干预原则附件6、脑卒中的干预原则雨花台区疾病预防控制中心二九年七月十四日附件1:一周健康食谱（一）星期一早餐：馒头和草莓酱、牛奶（或豆奶）、煮荷包蛋个、酱黄瓜。水果:西红柿或白萝卜个。中餐：荞麦大米饭、香菇菜心、糖醋带鱼、豆腐血旺、丝瓜汤.晚餐：绿豆粥、白菜猪肉包子、虾皮冬瓜.星期二 早餐:玉米面窝窝头、牛奶(或豆奶)、卤五香茶蛋个、豆腐乳(块)。水果:枇杷（或长生果)34个。 中餐:花生米饭、肉末茄子、葱花土豆泥、鸭子海带汤。晚餐:干煸豆角、稀饭、豆沙包、青椒肉丝
12、.星期三 早餐:鲜肉包、牛奶(或豆奶)、咸鸭蛋(半个）、素炒三丝（莴笋、白萝卜、胡萝卜). 水果:鸭梨一个或西瓜一块。 中餐:红枣米饭、黄豆烧牛肉、干煸四季豆、金针菇紫菜鸡蛋汤。 晚餐:三鲜面片（猪肝、火腿肠、黑木耳、平菇）、清炒菠菜、青椒土豆丝.星期四 早餐：苹果酱花卷、牛奶（或豆奶）、煮荷包蛋1个、炒泡豇豆. 水果：香蕉（或黄瓜）1个. 中餐:米饭（高粱米、白米）、香菇黄花黑木耳肉片、红烧平鱼、白萝卜海带排骨汤。 晚餐:豆浆或稀饭、葱花煎饼、青椒芹菜肉丝。星期五早餐：酱肉包、牛奶（或豆奶)、素炒三丝（莴笋、白萝卜、胡萝卜）、鹌鹑蛋2个。 水果：猕猴桃（或桃子）个。 中餐：红豆米饭、魔芋烧鸭
13、、红椒炒花菜、鱼头香菇冬笋青菜汤。晚餐:芹菜猪肉包子、西红柿炒鸡蛋、肉末豆腐脑。星期六 早餐：面包、牛奶（或豆奶)、煎鸡蛋1个、卤五香豆腐干。 水果：草莓（或李子)5个. 中餐:两米饭(大米、小米)、五香鱼、五彩银丝?穴黄豆芽、胡萝卜、莴笋)、鸡腿菇木耳猪肝汤。 晚餐:玉米粥、鸡蛋发糕、鱼香肉丝.星期天 早餐：芝麻酱花卷、牛奶(或豆奶）、煮鸡蛋个、豆豉凤尾鱼。 水果:苹果1个. 中餐:金银饭（玉米糁、大米）、黑木耳春笋烧鸡、糖醋白菜、绿豆南瓜汤.晚餐：韭菜猪肉饺子、蒜泥油麦菜、肉末炒豇豆.一周健康食谱(二）高血压病人星期一 早餐:红豆糙米粥10克、全麦面馒头一个、白腰豆50克、亚麻粉50克、香
14、蕉(高血压)、黄瓜一根(糖尿病）午餐：红豆糙米饭00克、生菜2种:、绿皮三丝、酸菜心；熟菜2种;、豆皮炒西芹、西芹百合，丝瓜汤一碗星期二早餐:南瓜粥100克、犹太面包一个、五香花腰豆50克、亚麻粉50克、猕猴桃(高血压）、生胡萝卜一根(糖尿病） 午餐：蚕豆红米饭10克、生菜2种:、什锦凉菜、芹菜豆芽；熟菜种：、五彩豆腐，、南瓜什锦，藕枣长生汤。星期三早餐:八宝粥100克、全麦面饼一个、红小豆50克、亚麻粉50克、香梨（高血压)、西红柿一个（糖尿病) 午餐：碗豆糙米饭00克、生菜2种：、白玉韭菜、香菜豆腐；熟菜种：、三色南瓜,、土豆泥,酸辣汤一碗.星期四早餐:红薯粥100克、全面面包一个、黄豆0
15、克、亚麻粉50克、葡萄（高血压）、黄瓜一根（糖尿病) 午餐：芝麻香芋饼一个，生菜2种:、香菜拌黄瓜、凉拌洋葱;熟菜3个:、墨西哥豆,、木耳炒白菜、炒饼子,桂圆汤一碗。星期五早餐：小麦粥0克、全麦面馒头一个、绿豆0克、亚麻粉50克、芒果（高血压)、生胡萝卜一根（糖尿病) 午餐:全麦面面条15克、素四宝(用素四宝拌全麦面面条）星期六早餐：南瓜粥100克、犹太面包一个、白腰豆克、亚麻粉50克、西瓜(高血压)、西红柿一个(糖尿病) 午餐：菠萝饭00毫升、八宝汤。每天的晚餐：可以少吃点饭和水果、蔬菜，或者不吃饭只喝亚麻水。星期日早餐:小麦胚芽粥10克、全麦面包一块、黄豆50克、亚麻粉50克、苹果（高血压)、西红柿一个(糖尿病) 午餐：米饭100克、黄豆0克、生菜2种：、凉拌三丝、千岛黄瓜；熟菜2种：、奶汁南瓜、豆腐丸子，紫菜汤。一周健康食谱（三）糖尿病人星期一早餐 牛奶20
