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1、【翻译】急诊影像学 学习笔记（胸部篇全部发完。） 精华 两患者因咳嗽发热就诊。他们的浸润在那里？隐藏的浸润肺病变会被心脏、膈肌或肋骨隐藏。正位观（图7和9A）心脏后部特别难以评估。正常时，心脏掩盖的肺纹理及膈肌应可见（图8和9B）.当它们不清晰时，左下叶可有病变。侧位观有助于检出心后区或左右后肋膈角区阴影（图9C）.当患者很虚弱不能拍侧位片时，正位观应细查心脏膈顶掩盖区。 回头看看病例3肺炎病变亦可被骨骼结构重叠而漏诊（表2）.锁骨、第一肋前部和第四肋后部交叠区，是正常密度增高区（图10）.患者3C，这三骨结构交叠的正常阴影见于左侧（箭头）。然而，右侧由于相互重叠肺病变密度更高。患者持续咳嗽H
2、IV阳性，尽管x线片报告正常，但患者被许可住院并发现有结核。TABLE 2Infiltrates that Can be Difficult to FindRetrocardiac (left lower lobe)Posterior costophrenic sulcibelow and behind the left or rightdomes of the diaphragmRetroclavicular 癌症亦会掩盖于心后区（图11）.病变最初无症状且因其他原因拍胸片时附带发现。如果漏诊当几周或几月患者返回后因较大的有症状的肺尖癌临床表现相当恶化。第一肋软骨钙化亦可引起肺尖阴影（图5和
3、6）.难以发现的浸润：心脏后（左肺下叶）、后肋隔窦-左或右膈穹窿以下和掩盖区、锁骨后图11A这张为最初报告为正常的胸片。 B 患者第二天被召回ED，x线医师确定锁骨后病变 病例4年轻女性气短 34岁女性3h以前起气短来ED。救护车的报告清晰的记述了患者的基本情况。他的主诉是：“我不能呼吸。”胸骨下胸部钝痛。急诊人员记述她“歇斯底里和过度通气”并服用避孕药丸。前一月期间，曾有气短及胸部钝痛。她呈现病容拟诊为“心肌梗塞待排。”来到ED，她显得焦虑轻度呼吸不畅。生命体征：血压120/80mmhg，脉搏104次/min，呼吸24次/min，不发热。-检查，肺听诊清晰，心跳快，有规律，无杂音、心包摩擦音
4、或奔马率。腹部不僵硬，下肢无水肿或敏感。她超重。EKD示窦性心动过速及非特异性T波扁平。胸片报告“正常”（图2）.静脉给于大剂量肝磷脂。你将申请给该患者拍胸片吗？你希望发现什么？（有三个有意义的x线表现。） THINGS ARE NOT WHAT THEY APPEAR TO BE事实似乎不是那样肺栓塞（PE）是该患者的第一诊断。尽管x线胸片首次报告正常，但有三个有意义的表现：1.右肋膈角变钝；2.左肺底密度相对增高；3.左肺门增大（图3）.肋膈角变钝常由于少量胸腔积液，有时见于肺栓塞患者（图3箭头）。但是，侧位观后肋隔窦锐利，非所期待的胸腔积液（图4，箭）。另外，胸腔积液造成凹面向上的新月影
5、而非凸面向上，如本患者AP所见。所以该阴影不是胸腔积液而是外围区空气间隙充填，即“浸润。”侧位未看到是因为阴影小而边界不清。第二表现为同右肺相比的左肺大片状阴影，尤其在肺基底部（图3，箭）。肺局部密度增高往往由于浸润如肺炎。不过，除因吸气不足肺血管有些拥挤外，左肺纹理相对正常（右心膈角仅见第9肋）。另外，侧位观所期待的肺底有浸润区未显示任何密度增高（图4）.左右肺底在AP上的不同表现，事实上代表了，因流向右肺的血流减少（“血量减少”）而肺纹理减少。第三个异常是左肺门增大。肺门增大常由于肿块或淋巴结病。不过，该患者，肺门有渐细的血管表现，而非圆形、分叶状淋巴结病（图3星）。肺门增大是由于流向左肺
6、的血流增加。另外，右肺门几乎整体缺少。是由于流向右肺的血流显著减少。第四个表现，纵隔增宽和气管右移是PE不期待的表现。纵隔增宽是由于纵隔结构增大如主动脉或纵隔液体、脂肪或淋巴结增加。纵隔移位发生于移位侧胸腔内容积丧失或对侧胸腔内容积增加。但是本例的纵隔增宽和移位简单的是患者体位旋转-内侧锁骨头移向棘突右侧（图3，弯线）。第五个也是最后一个表现是患者戴有十字架，也许是有临床意义的x线征象。 发短消息 如何阅读怀疑肺栓塞的胸片尽管胸片不能确诊PE，但怀疑PE时它具有一些有用作用（表1）.x线检查时，要寻找这些表现（表2）.第一，典型的表现是“dire straits”（极度痛苦）中的患者相对正常的
7、胸片-肺部清晰提示PE。第二，胸片可检出患者症状的其他情况如气胸、肺水肿、肺炎（尽管肺栓塞可引起类似肺炎的局灶空气间隙充填）。第三，一些患者PE会伴有异常x线表现，尽管这些表现非特异性，如少量胸腔积液、盘状肺不张或半膈升高（表2）.第四，胸片起着帮助解释肺扫描的作用，肺扫描偶尔可代替CT，或者说挑选患者肺扫描而非CT（看下面）。偶尔，有些x线表现是PE的特点，尽管这些可能是轻微的和难以确诊的（表2）.肺大动脉的闭塞会引起局部血量减少，即，该血管供区肺纹理减少。另外，肺动脉闭塞可由于腔内血栓引起近端扩张，然后锥形截断(the knuckle sign指节征).二者一起称Westermark征。在
8、本例，右肺血量减少。肺基底部最明显（图3，左右对比）。左主肺动脉显著扩张。由于右肺动脉栓子那么大以致于所有血液直接流向左肺动脉-“颠倒的Westermark征。”（后来的肺血管造影证明了这一表现的原因。）一些PE患者有一区域局部空气间隙充填。代表了大栓子远端肺组织ischemia局部缺血或梗死形成造成的局部肺实质出血。出血区典型的位于肺外围且呈楔形以胸膜为底尖端指向肺门的阴影（图5）.这称为“可逆性梗死”因其在几天内可迅速清除，其大小进行性缩小像“冰块融化”不留疤痕。称为Hamptons Hump汉普顿驼峰（表3）.本例，正位观右肋膈角阴影侧位观未见且凸面而非凹面轮廓。不是胸膜渗出而是局灶肺实
9、质内出血-汉普顿驼峰（图5，6）.表1x线片在PE的作用1.胸片正常，患者“极度痛苦”2.诊断其他疾患：气胸、肺水肿、肺炎3.提示PE的异常4.同肺扫描相关*因PE局灶空气间隙充填会类似肺炎*L肺扫描在患者胸片正常更可能得出诊断表2PE的x线表现 正常 非特异性异常：少量胸腔积液、盘状肺不张、半膈升高特异性异常：血量减少、肺动脉扩张Westermark征、汉普顿驼峰表3Hamptons Hump外围以胸膜为底阴影锥形-指向肺门出血无空气支气管像“融冰”样溶解，不像肺炎斑片状消散 看几例肺栓塞：图5 汉普顿驼峰肺动脉栓塞远侧肺实质出血图6 AP观 ，汉普顿驼峰位于肋膈角图8 肺血管造影 右主肺动
10、脉完全阻塞（箭），左肺动脉多发栓子（箭头）。图7 右肺无灌注（箭），右肺通气维持通气/灌注失谐。图9 下腔静脉造影 A 左髂总静脉血栓阻塞 B 下腔静脉滤过器植入 病例5中年男性背痛58岁男性背痛2月。背痛始于他在旅馆当行李搬运工举重箱后。一月前曾用萘普生治疗有些效果。两周后他注意到腿虚弱难以行走。他一位朋友将他从偏僻社区带来医院。他以前无下背痛病史，5年以前PPD皮肤试验阳性，但未治疗。无静脉内用药史，先前无内科问题。体检，纤细但发育正常无疾病（图1）。无发热。心肺、腹部检查正常。直肠、前列腺正常，大便无潜血。神经检查，大腿肌肉消瘦。肌肉强度试验髋部屈曲4_/5，膝屈曲和伸展5_/5，踝关节
11、跖背屈5/5。感官检查，腰和脐以下轻触和针刺感觉减退。脚趾位置感正常。双侧膝踝反射3无阵挛。上肢双侧反射2.跖反射左侧屈曲，右侧收回（或伸展）。 THE OWLS EYES ARE CLOSED 猫头鹰闭眼了患者双下肢运动、感觉不良提示位于脊髓的神经系病变。下肢敏感的反射反映了脊髓病变（上运动神经元），同腰神经根和马尾综合征（下神经元）相对。T10-11以下感觉丧失提示这个水平脊髓病变。（结合椎体病变提示病变位于该脊髓水平以上1或2个水平）。诊断主要考虑因新生物（多为转移）或感染性病变（化脓性或结核性骨髓炎）或，如解剖学病变未发现，横贯性脊髓炎。由于还存在一些感觉形式、一些肌力、肠和膀胱机能，
12、说明脊髓病变尚不完全。正位胸椎片示转移性椎骨疾病的轻微的但清晰的异常特点，即T9椎弓根丧失。正位胸椎正常表现比作猫头鹰脸：椎弓根为猫头鹰眼睛，棘突为喙。当椎弓根破坏时，猫头鹰的眼睛就消失了。侧位观示T9上下终板破坏。T10椎体高度丧失伴上终板骨质增生（图5）.椎间隙存在。病变限制在椎体且椎间盘不受累是占位病变的特征。另外，占位病变倾向于侵犯非邻近椎骨。正常时，椎弓根和棘突看起来像猫头鹰的眼睛和喙（T7,8）.在T9，椎弓根破坏-“猫头鹰闭眼了”左侧椎旁线可见且因邻近T9-10软组织肿块轻度移位并凸出（箭头）。图6胸椎侧位观，T9上下终板后部破坏，T10椎体高度轻度丧失。脊椎骨髓炎时，感染开始于
13、椎间盘及邻近椎体终板。因此骨髓炎特征性的累及邻近椎骨且伴椎间隙狭窄（图6）.尽管如此，确诊常需活检。 图6脊椎骨髓炎椎间盘破坏并累及邻近椎体终板。患者胸片示左上肺密度显著增加（图2）.肺密度增高常代表肺实质内液体聚集的“浸润”（即，肺炎内脓性分泌物）。因该患者左肺门表现突出，可能有肺门肿块所致阻塞性肺炎。不过，肺密度增高亦可由肺内气体减少所致，如肺不张（肺组织萎陷）。肺不张有各种原因，如邻近肺组织肿块或胸膜渗出的外来压迫。但是，肺不张临床上最重要的原因是支气管腔内肿瘤、异物吸入或粘液栓引起的主（叶）支气管阻塞。支气管阻塞远侧的肺内截留的气体最终被吸收，故这种肺不张称为再吸收性肺不张（图7）.由
14、于空气间隙之间存在连接孔所以段或更小的支气管阻塞不引起肺不张。肺密度增高并非总因肺叶不张。它依赖于萎陷肺组织内的液体量。肺叶不张的特点是容积丧失（表1）.肺叶不张最直接的征象是叶间裂移位。容积丧失的非特异性征象包括纵隔移位、膈肌升高、余肺继发膨胀。萎陷肺叶的边界常锐利，清晰的边界代表了移位的叶间裂。上下叶萎陷有典型的x线表现（图15，16）.本例x线表现，有若干容积丧失征象：左半膈升高、气管移位、左肺门侧上移（图8）.左肺门旁阴影不是肺门肿块或淋巴结肿大，而代表着移位肺门和邻近的萎陷左上叶。侧位胸片（或随后的CT）未见肺门肿块。侧位观示边界清晰的三角形阴影居前上纵隔。这是左上叶肺不张。清晰的边
15、界代表移位的左叶间裂（图9）.进一步的影像观察证实了这些表现（图10-13）.胸部CT示左上叶不张是因左上叶支气管阻塞所致。胸椎CT示第9、10椎体和椎弓根破坏。软组织块从T8延伸至T10并侵犯椎管。MIR示T9脊髓受压。腹部CT示肝脏多发转移结节。支气管镜检示非小细胞肺癌。对脊柱和肺进行了放疗。左上叶复张（图14）.不幸的是，下肢无力没有改善。 表 1肺叶不张x线征象叶间裂移位（主要征象）通气丧失引起密度增高（并不总存在）容积丧失的间接征象膈肌升高纵隔移位-气管、心脏、或肺门肋骨笼缩小变窄余肺代偿性肺气肿。示意图： 图8左上叶肺不张正位观。萎陷左上叶密度轻度增高（箭）。容积丧失征包括气管移位（箭头），左肺门前上移（星），左半膈升高（D）.图9侧位观，萎
