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1、伤口护理新进展伤口护理历来备受人们的关注,从最初始的模糊处理到现代的科学护理,经历了漫长的改良与创新。18 世纪以前,人们主要是凭个人经验处理伤口,18 世纪末应用暴露疗法或薄层透气敷料遮挡的干燥愈合理念处理伤口,20 世纪60 年代逐渐开始对湿性愈合理论进行研究。与此同时,1974 年全球第一块商业密闭性敷料安舒妥1 (英国施乐辉公司生产) 诞生,80年代生产出第一代保湿水胶体敷料,90 年代产生了多种不同作用的适用于不同阶段的伤口敷料2 ,2000 年后更新型、功能更齐全的密闭性敷料逐渐成为创面敷料的主流1 。致力于伤口护理及创伤愈合研究的科研人员及护理工作者,不断研究、探讨能促进伤口愈合
2、的各种方法,研究伤口愈合的最佳环境,从而促进新型敷料的研制及问世,使伤口护理有了革命性飞跃。1 伤口愈合理论1. 1 干性愈合理论该理论认为,伤口愈合需干燥环境,有大气氧的参与可以促进伤口愈合,因而透气的敷料才能使伤口获得足够氧气,以供细胞生长的各种生化反应所需。20 世纪60 年代以前人们在干性愈合理论的指导下进行伤口护理。其缺点是伤口愈合环境差,结痂造成伤口疼痛,更换敷料时损伤创面,愈合速度慢1 ,不能隔绝细菌的侵入,易造成痂下脓肿。1. 2 湿性愈合理论Odland3 首先发现有水疱完整的创面比水疱破裂的创面愈合速度快。Winter 4 的动物实验证实,湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快
3、1 倍;皮肤表皮的水疱如果不予刺破而保持完整时,将避免结痂的形成,且能促进上皮表层细胞的移行,从而利于伤口的愈合。Hinman 等5 的人体试验显示,密封湿润伤口使表皮再生速度提高约40 %。Knighton 等 6 首次发现伤口的含氧量与血管增生的74 Journal of Nursing Science Feb. 2007 Vol122 No14 (Surgery Edition)关系,无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6 倍,新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。因此“, 伤口必须呼吸”的观念是不正确的。原因之一为伤口愈合所需的氧分子来源于血液中血红蛋白所携带的氧分子而并非
4、来自大气;之二为人类并非两栖动物,其表皮伤口无法具有肺泡般的换气作用,无法从大气中获得氧气7 。湿性愈合基本原理为,湿润环境可加快表皮细胞迁移速度,无结痂形成,避免表皮细胞绕经痂皮下迁移而延长愈合时间,从而促进伤口愈合;湿润和低氧环境能维持创缘到创面中央正常的电势梯度,刺激毛细血管的生成,促进成纤维细胞和内皮细胞的生长,促进角质细胞的增殖,还促使更多的生长因子受体与生长因子结合,从而促进创面愈合;密闭环境能有效保证伤口渗液不粘连创面,避免新生肉芽组织再次机械性损伤,减轻疼痛;保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子,促进坏死组织与纤维蛋白的溶解;渗液能有效地维持细胞的存活,促进多种生长
5、因子的释放,刺激细胞增殖,并且可能参与生长因子的传递和旁分泌过程;密闭状态下的微酸环境,能直接抑制细菌生长,并有利于白细胞繁殖及发挥功能,同时防止细菌透过,预防和控制感染 2 ,8210 。2 伤口护理传统伤口护理主要是传统敷料的应用。传统敷料包括纱布、棉垫、绷带等基本材料,具有保护创面、吸收渗液,原料来源广泛、制作简单和价格便宜的优点11 ,传统湿敷包扎换药基本符合湿性愈合理论,经临床观察取得有效的治疗效果, 所以目前仍有广阔的医疗市场和相当高的临床使用率。2. 1 伤口的清洁和消毒伤口周围皮肤消毒。一般以2 %碘酊棉球从内向外消毒2 次,用75 %乙醇棉球脱碘,或用0. 5 %1. 0 %
6、碘伏棉球涂擦伤口2 次以消毒。伤口清洗消毒。常规用3 %过氧化氢溶液、生理盐水、0. 5 %碘伏消毒液依次彻底清洗消毒伤口,如果是腐臭脓液较多的伤口,也可用甲硝唑溶液进行最后消毒12213 。有肉芽组织的伤口经过首次的常规清创后,勿再用过氧化氢溶液擦洗,以免烧灼、破坏肉芽组织和表皮细胞。清洗创面时动作轻柔,勿用力来回涂擦。2. 2 不同伤口的包扎处理无菌手术及清创缝合伤口。观察伤口,如无感染,常规消毒后用凡士林纱布和无菌纱布包扎,35 d 换药1 次。出现缝线反应、穿刺点脓疱伤口属手术操作所致组织生理性反应,并非细菌感染,消毒后常规包扎或用75 %乙醇纱布包扎。12 d 换药1 次。外伤污染伤
7、口。常规清创后,视伤情处理。如裂伤严重者行清创对位缝合术;裂伤重伤口有渗血者,用薄层凡士林纱布覆盖,外加干棉垫加压包扎,防止渗血和粘连,保护创面;仅是表皮擦伤,则消毒后外涂1 %甲紫再给予暴露疗法促进结痂愈合。12 d 创面结痂后用75 %乙醇消毒。感染化脓伤口。行脓肿切开或扩创引流术后再按常规处理。肉芽水肿。用5 %10 %氯化钠溶液湿敷。分泌物及坏死组织较多伤口。用机械或手术方法去除伤口分泌物和坏死组织,采用0. 1 %雷佛奴尔纱布、0. 05 %呋喃西林纱布或0. 5 %1. 0 %碘伏纱布湿敷,以消毒纱布覆盖或棉垫包扎,每天换药12 次 12213 。慢性或顽固性溃疡。如压疮、糖尿病足
8、、动2静脉性溃疡等,可根据伤口局部情况和患者全身情况,尝试以下用药,庆大霉素8 万U加地塞米松5 mg 加糜蛋白酶4 000 U 或庆大霉素8万U 加糜蛋白酶4 000 U 加山莨菪碱10 mg ;将68 层消毒纱布浸泡于混合药液中,以不滴水为宜,平敷于创面上,外加消毒敷料包扎,每天或隔天换药1次。庆大霉素抗感染,地塞米松加强抗毒作用,糜蛋白酶祛腐生肌,山莨菪碱可扩张血管改善局部微循环。因此,可以促进创面愈合。另外,可根据伤口细菌培养及药敏试验选择用药。2. 3 传统换药缺点不能使伤口保持长久湿润与恒温,干燥快结痂早,不利于上皮组织生长;纱布与创面粘连,换药时造成再次机械性损伤;创面肉芽组织易
9、长入纱布网眼中,敷料浸透剥离时易致外源性感染;引流介质(引流管、纱布条) 直接将引流物引流在敷料上,伤口局部潮湿和频繁换药也易引起伤口再感染;纱布或纱布条纤维脱落会造成异物反应,影响伤口愈合;止血效果差;换药频繁、费时、费料,既加重患者经济负担,又增加医护人员的劳动强度,创面愈合时间长;胶布粘贴固定会引起皮肤过敏,绷带包扎过紧会影响肢端血液循环及肉芽组织生长,过松容易使敷料脱落致污染,此外,还会影响肢体功能及美观 11214 。为了克服以上不足,一些改进型敷料相继问世,如合成纤维纱布、塑料膜性不粘纱布、湿润性不粘纱布等,但效果均不太理想7 。2. 4 新型敷料的应用2. 4. 1 新型敷料的种
10、类及优势随着对伤口愈合研究的不断深入,人们认识到使用敷料的目的不仅是为了覆盖创面,还要帮助伤口愈合,创造促进伤口愈合的最佳环境 7 。_于是以生物材料、银抗微生物材料、高分子材料、复合材料和人工合成材料等为原料合成的保湿敷料(生物活性敷料) 也叫新型敷料或现代敷料得以迅速诞生。新型敷料分为非给药型和给药型2 种,密闭性和非密闭性2 类。代表性敷料有透明薄膜类敷料,水胶体敷料,藻酸盐类敷料,泡沫类(海绵类) 敷料,软硅酮类敷料,银离子敷料,脂质水胶体敷料,含碳敷料,水凝胶等。其共性,提供湿性愈合环境,不粘连创面,促进创面愈合;维持适宜温度,促进肉芽组织生长;维持低氧环境,促进血管及上皮组织的生成
11、;吸收渗液,防止浸渍,保护周围皮肤;透气,隔菌抑菌,降低感染发生率;有效止血;溶解坏死组织;护理学杂志2007 年2 月第22 卷第4 期(外科版) 75 预防瘢痕形成;减轻疼痛,提高患者生活质量;使用方便安全,无毒副作用,患者易接受。特性,密闭性保湿敷料有较强的自粘性,对皮肤无刺激无过敏反应;防水,允许水蒸气透过,不允许液态水通过,患者可自由洗浴;新型片状敷料裁剪方便,外表有栏格,便于计算创面大小,根据创面大小灵活使用,减轻患者经济负担;粘贴、包扎简捷美观,顺应性好,肢体功能不受影响;一般伤口37 d 换药1 次,省时省力,减轻医护人员工作强度15218 。2. 4. 2 根据伤口的状况和不
12、同愈合阶段选择适当的新型敷料缝合伤口。选择透明薄膜类敷料粘贴,以便观察、保护及促进伤口愈合,57 d 换药1 次; 黑痂、坏死组织较多的伤口。选择水凝胶类敷料如清创胶、水解胶,外用透明薄膜类敷料覆盖,以溶解坏死组织促进肉芽组织生长,12 d 换药1 次; 急性感染、渗液较多的伤口。可先用抗生素溶液冲洗伤口,后用银离子敷料外加泡沫类敷料,以控制感染、吸收渗液,促进伤口愈合,23 d 换药1 次; 肉芽组织新鲜、渗液较少的伤口。选择脂质水胶或水胶体敷料如安普贴等与透明贴并用,以保护创面,维持伤口湿润,促进创面愈合,56 d 换药1 次; 慢性感染的伤口。如慢性溃疡、糖尿病足、多发感染、压疮等,选择
13、藻酸盐敷料或水凝胶作空腔填塞敷料,覆盖水胶体敷料或透明薄膜类敷料,以溶解坏死组织,吸收渗液,促进肉芽组织及表皮细胞的生长,34 d 换药1 次; 其他。烧伤创面选择银离子类(纳米银) 敷料;肉芽水肿、出血选择藻酸盐类敷料; 腐臭伤口选择含碳敷料等19222 。新型敷料种类繁多,但直到目前还没有任何一种敷料具备所有理想特点和适用于伤口创面的各个阶段,也没有任何方法或敷料适合所有的伤口 10 。因此,使用新型敷料时,应严格遵循各类敷料的适应证,结合患者的个体情况、伤口类型、伤口进展阶段、皮肤状况,综合评估伤口,才能适应不同条件下创面的治疗需要,同时,严格无菌操作,加强营养,积极进行全身治疗,才能取
14、得满意的治疗效果。3 小结无论是应用传统方法还是新型敷料换药,其目的均是减轻患者疼痛和缩短治疗时间,以改进患者生活质量。用传统方法换药,虽然不能很好地恒温保湿,纱布易与创面粘连,换药时造成再次损伤,但只要对伤口判断评估准确,处理恰当及时,也会取得较好的治疗效果,其价格便宜是一大优势,符合中低工薪阶层,尤其是弱势群体目前的实际愿望。对于发展中地区来说,逐渐引进新型敷料并与传统换药方法相互并存,按需使用,以满足不同层次、不同消费观念患者的需求,这也许是过渡时期较为客观实际的做法;或者传统敷料与新型敷料二者合用,也能达到经济、省时、省力及促进伤口快速愈合的效果。临床护理工作者应不断更新知识,扩大视野,将新技术应用于临床,为患者提供更加优质的服务。
