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1、腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的麻醉方法探讨钟锦秀广东省高州市人民医院麻醉科（525200）【摘要】 目的 探讨适合腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术的麻醉方法。方法 24例腹腔镜嗜铬细胞瘤切除手术患者，随机分为两组：全麻组（A组）和全麻+硬膜外组（B组），每组12例。观察2组患者术中血流动力学变化和并发症的发生率。结果 两组患者在肿瘤切除前后均出现明显的血流动力学变化，但B组血压、心率波动明显小于A组(P0.05)，麻醉清醒及拨管时间、并发症的发生率均明显少于A组(P0.05)。结论 全麻+硬膜外阻滞应用于腹腔镜嗜铬细胞瘤切除手术麻醉，术中血流动力学波动范围小，并发症少，是一种较好的麻醉方法。【关键词】
2、腹腔镜;嗜铬细胞瘤;麻醉;血流动力学Investigate the anesthetic way of laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytomaZHONG Jin Xiu. Department of Anesthesiology, GAO-ZHOU PEOPLE Hospital . Guang-Dong 525200 CHINA 【Abstract】Objective To investigate the anesthetic way of laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytom.M
3、ethods Twenty-four patients were divided randomly into two groups with 12 in each group.Group A underwent laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytom under general anesthesia,while group B received the operation under general anesthesia combined with extradural anesthesia.Among all the patients,h
4、emodynamic changes and the complication rate were observed.Results During the whole surgery,distintive hemodynamic changes were present in both groups,but the fluctuation of blood pressure and heart rate in group B were apparently lower than those in group A（P0.05).Besides,compared with group A,not
5、only din it take less time for the patients of group B to become comscious after anesthesia,but also time of decamnidation was shorten,with lower complication rate.Conclusinon The application of general anesthesia combined with extradural anesthesia in laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytom
6、is a better choice with lower hemodynamic changes and complication rate .【Key words】Laparoscopic;Pheochromacytoma;Anesthesia;Hemodynamic changes近年来随着微创外科的发展、腔镜技术不断进步，腹腔镜用于治疗肾上腺嗜铬细胞瘤在临床上已逐渐成为主要的治疗手段之一 1，但由于嗜铬细胞瘤可引起体内大量儿茶酚胺的分泌,导致患者出现高血压、心律失常等一系列的病理生理变化，使病人的手术风险加大,同时也增加了麻醉管理的难度。我院自2007年3月至2009年6月在腹腔镜下行
7、肾上腺嗜铬细胞瘤切除术24例，现将有关麻醉方法的选择和处理经验总结如下:1 资料与方法1.1一般资料肾上腺嗜铬细胞瘤患者24例，男14例，女10例；年龄2055（36.28.1）岁，体重4576（56.19.9）kg，病程7天10 年，平均（28.43.2）月。术前ASA分级为级。术前经B超、CT或MRI及内分泌检查确诊为肾上腺嗜铬细胞瘤，术后亦经病理证实。均为单侧嗜铬细胞瘤，其中左侧8例，右侧14例，肿瘤直径3.55.6cm。16例有持续高血压病史,8例有阵发高血压病史。血压波动范围120210/95140mm Hg；心电图提示ST段改变3例，窦性心动过速6例；合并高血糖症2例，经药物控制后
8、空腹血糖8.0mmol/L。实验室检查:血儿茶酚胺和尿VMA正常2例，升高22例，其中9例轻度升高，5例升高12 倍，10例升高3 倍以上。按麻醉方法的不同随机分为两组：全麻组（A组）和全麻+硬膜外组（B组），每组12例。1.2 术前准备 患者入院确诊后口服酚苄明降压，连续服药至少710d，血压不稳定者可至14d；血压下降不显著者加服卡托普利及硝苯地平，降压幅度以日常活动不受限、无头晕、心悸等不适情况下尽可能控制在正常血压的高限下为宜。对心率快者加服拉贝洛尔控制心率2。所有病例均于术前5d开始适当补充晶体液和胶体液进行扩容，将红细胞比容控制在45%以下，心率100次/分，给予美托洛尔0.1mg
9、/kg和/或尼卡地平2030g/kg或乌拉地尔0.5mg/kg，血压、心率平稳后行气管内插管，成功后接Drager麻醉机控制呼吸，间歇正压通气（IPPV），潮气量710ml/kg，频率12次/分，吸呼比（I:E=1:2），维持呼气未二氧化碳分压（PETCO2）在3045 mmHg。右颈内静脉穿刺置入三腔中心静脉导管，成功后行中心静脉压监测，并静滴6%万汶进行快速扩容，中心静脉压（CVP）18mmHg为安全范围，以维持足够的循环血容量，稳定循环。术中全程监测ECG、SpO2、IBP、中心静脉压、鼻咽温、PETCO2、血气、电解质、尿量等。术中分次给予芬太尼（总量10g/kg）镇痛，微泵静注维库溴
10、铵维持肌肉松驰，异丙酚效应室浓度25g/ml 靶控输注控制麻醉深度。B组采用硬膜外阻滞加气管内插管静脉全身麻醉，在全麻诱导前先行T1011间隙硬膜外穿刺，成功后头向置入连续硬膜外导管, 分次注入2% 利多卡因全量，出现麻醉平面后再行全身麻醉诱导，术中硬膜外间断追加利多卡因及静脉给予芬太尼（总量5g/kg）镇痛，其它方法同A组。术后静脉入路止痛泵给予舒芬太尼镇痛。术中保持麻醉平稳，微量泵持续静注硝普钠控制血压，同时准备好酚妥拉明稀释成1mg/ml紧急时降压，美托洛尔5mg(稀释成10mL)降低心率，去甲肾上腺素1mg(稀释成100mL)及多巴胺配成微泵浓度,准备在摘除细胞瘤后升压。1.4观察、记
11、录指标 观察并记录两组患者术中各时间点发生高血压(平均动脉压高于术前准备30%)、低血压(收缩压低于90mmHg)、心动过速(心率大于110次/min)及心动过缓(心率低于50次/min)等血流动力学变化的情况；观察有无高血压危象、心律失常、肺水肿、脑血管意外等并发症。1.5 统计方法 采用SPSS10.0软件进行统计分析，计量资料以均数标准差（XS）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，数据P0.05）。2.2 两组患者在切除肿瘤前后均出现明显的血流动力学变化，但B组血压、心率波动幅度明显小于A组(P0.05)，见表1。A组患者在术中均需要使用硝普钠和(或)酚妥拉明控制血压，肿
12、瘤切除后依据血流动力学监测补足血容量后，仍有7例患者需使用去甲肾上腺素或多巴胺来维持血压，在B组则分别为9例和6例，两者相比差异无统计学意义（P0.05）。2.3 所有患者均顺利完成手术，术中无高血压危象、休克、肺水肿、脑血管意外等并发症发生。A组术中出现室性早搏4例（33.3%）、室上性心动过速5例（41.7%），B组则分别为1例（8.3%）和2例（16.7%），两组相比差异有统计学意义（P0.05）。A组多数清醒较慢，术毕拔管所需平均时间为206.3min，B组多数清醒较快，拔管所需时间为103.5min。两组拔管时间比较有统计学意义(P0.05)。表1 两组患者术中血流动力学变化的比较(
13、XS)项 目 A组(n=12) B组(n=12)平均动脉压(mm Hg) 心率(次/min) 平均动脉压(mm Hg)心率(次/min)入室113.623.2 96.519.9105.016.693.421.7气管插管前103.422.8 90.620.399.630.183.319.4气管插管后104.538.7 104.730.390.433.1*75.616.5*手术开始89.720.5 86.814.380.111.3*73.115.4*钳夹肾上腺静脉99.415.3 98.711.893.619.5*90.424.9*肿瘤取出73.614.1 74.212.379.612.4* 88
14、.021.9*手术结束78.113.1 87.012.177.613.782.914.8最高137.221.8 128.011.4111.931.2* 98.027.5*高于正常次数(次) 22.73.1 5.61.412.82.1* 1.60.2*最低45.812.8 71.610.949.012.569.111.2低于正常次数(次) 1.31.4 0 0.71.2 0与A组相比较, *P0.053 讨论 自1992年腹腔镜被用于良性肾上腺肿瘤切除术以来，该技术因为创伤小、术后恢复快、缩短住院时间等优点被应用得越来越广，近年来也开始应用于嗜铬细胞瘤切除手术，但因嗜铬细胞瘤长期大量分泌儿茶酚胺,此类病人术前多存在高血压、低血容量、儿茶酚胺性心肌炎、心律失常甚至心力衰竭等一系列病理生理的改变3，再加上术中气腹和器械操作可刺激肿瘤细胞分泌儿茶酚胺4，诱发剧烈的血流动力学波动,甚至导致高血压危象、脑血管意外、急性心力衰竭甚至重度心律失常等危险，其手术安全性一直为麻醉科医生所顾虑
