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1、第五节肺和支气管肿瘤第五节肺和支气管肿瘤 肺和支气管肿瘤包括原发性和转移性肿瘤。肺和支气管原发性肿瘤中多数为恶性肿瘤，最常见的是肺癌，肉瘤则较少见。肺和支气管良胜肿瘤也较少见。肺的转移瘤绝大多数为其他器官组织的恶性肿瘤经血行播散到肺部。一、肺癌 肺癌(lung cancer)大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌(bronchopul-monary carcinoma)。近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高。据统计，在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位。肺癌病人多数是男性，男女之比约3-5 : 1，但近年来，女性肺癌的发病率也明显增加。发病年龄大多在40岁
2、以上。 病因肺癌的病因至今不完全明确。大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。纸烟燃烧时释放致癌物质。多年每日吸烟40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高4-10倍。 某些工业部门和矿区职工，肺癌的发病率较高，这可能与长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等致癌物质有关。城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中致癌物质含量较高有关。因此，应该提倡不吸烟，并加强工矿和城市环境的三废处理工作。 人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也可能对肺癌的发病有影响。近来，在肺癌分子生物学方面的研究表明，P53基因、nm23-H;基因等表达的变
3、化与基因突变与肺癌的发病有密切的关系。 病理肺癌起源于支气管粘膜上皮。癌肿可向支气管腔内或(和)邻近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。癌肿的生长速度和转移扩散的情况与癌肿的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。 肺癌的分布情况:右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。 1.分类1998年7月国际肺癌研究协会( IASLC)与世界卫生组织(WHO)对肺癌的病理分类进行了修订，按细胞类型将肺癌分为9种，见表29-1所示。临床上最常见的为下列4种:表29-1肺癌
4、病理组织学分类(WHO 1998)1.鳞状细胞癌6.多型性，肉瘤样或含肉瘤成分癌2.小细胞癌7.类癌3.腺癌8.唾液腺型癌4.大细胞癌9.未分类癌5.腺鳞癌 (1)鳞状细胞癌(鳞癌):在肺癌中最为常见，约占5000。患者年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。虽然鳞癌的分化程度不一，但生长速度尚较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。 (2小细胞癌(未分化小细胞癌):发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。 一般起源于较大支气管，大多为中心型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗)粒，因而又称为燕麦细胞癌。小细胞癌细
5、胞质内含有神经内分泌颗粒。小细胞癌恶性程度 高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌 中预后较差。 (3)腺癌:发病年龄较小，女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围 型肺癌，少数则起源于大支气管。早期一般没有明显临床症状，往往在胸部X线检查时发 现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋 巴转移则较晚发生。 细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，故又称为 细支气管肺泡细胞癌。发病率低，女性较多见，常位于肺野周围部分。一般分化程度较 高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长
6、，而不侵犯泡间隔。淋巴和血行 转移发生较晚，但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。在X线形态上可分为结节型和 弥漫型两类。前者可以是单个结节或多个结节，后者形态类似支气管肺炎。 (4)大细胞癌:此型肺癌甚为少见，约半数起源于大支气管。细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则。大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才被发现。预一后很差。 此外，少数肺癌病例同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有 腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存。这一类癌肿称为混合型肺癌。 2.转移肺癌的扩散和转移，有下列几种主要途径: (1)直接扩散:肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可以造成支气 管腔
7、部分或全部阻塞。癌肿可直接扩散侵人邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵人相邻的其 他肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。肺癌侵犯胸膜，造成胸膜转移及 胸膜腔播散也较常见。此外，随着癌肿不断地生长扩大，还可侵犯胸壁、胸内其他组织 和器官。 (2)淋巴转移:淋巴转移是常见的扩散途径。小细胞癌在较早阶段即可经淋巴转移。 鳞癌和腺癌也常经淋巴转移扩散。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近 的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据肺癌所在部位，到达肺门或气管隆凸下淋巴结，或侵人纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但
8、也可以在对侧，即所谓交叉转移。肺癌侵人胸壁或隔肌后，可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移。 (3)血行转移:血行转移是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为 常见。通常癌细胞直接侵人肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和;组织，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。临床表现肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官及有无转 移等情况有着密切关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在胸部X线检 查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，极易误认为伤一风感冒。当 癌肿继续长大影响引流，继发肺部感染时，可以有脓性痰液，痰量也较前增多。另一常见
9、症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血;大量咯血则很少见。有的肺癌姨戛辫翱辫r簇抓笛髻耳少病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可以在临床上出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。 晚期肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生下列征象:压迫或侵犯隔神经，引起同侧19肌麻痹;压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑;压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高;侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性;大量积液，可以引起气促;有时癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续性剧烈胸痛;癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难;上叶顶部肺癌，亦
10、称Pancoast肿瘤(Pancoasts tumor)，可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。肺癌血行转移后，按侵入的器官而产生不同症状。 少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状:如骨关节病综合征(柞状指、骨关节痛、骨膜增生等)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺癌后可能消失。 诊断早期诊断具有重要意义。只有在病变早期得到诊断、早期治疗，
11、才能获得较好的疗效。为此，应当广泛进行防癌的宣传教育，劝阻吸烟，建立和健全肺癌防治网。对40岁以上成人，定期进行胸部X线普查。中年以上久咳不愈或出现血痰，应提高警惕，作周密的检查;如胸部X线检查发现肺部有肿块阴影时，应首先考虑到肺癌的诊断，宜进行详细的进一步检查，不能轻易放弃肺癌的诊断或拖延时间，必要时应剖胸探查。目前，8000的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会，因此，如何提高早期诊断率是一个十分迫切的问题。 诊断肺癌的主要方法有: 1. X线检查这是诊断肺癌的一个重要手段。大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。 中心型肺癌早期X线胸片可无异常征象。当癌肿阻塞支气管，
12、排痰不畅，远端肺组织发生感染，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。若支气管管腔被癌肿完全阻塞，可产生相应的肺叶或一侧全肺不张(图29-2与图29-3)。当癌肿发展到一定大小，可出现肺门阴影，由于肿块阴影常被纵隔组织影所掩盖，需作胸部CT检查才能显示清楚。 肿瘤侵犯邻近的肺组织和转移到肺门及纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽，轮廓呈波浪形，肿块形态不规则，边缘不整齐，有时呈分叶状。纵隔转移淋巴结压迫隔神经时，可见隔肌抬高，透视可见隔肌反常运动。气管隆凸下肿大的转移淋巴结，可使气管分叉角度增大，相邻的食管前壁，也可受到压迫。晚期病例还可看到胸膜腔积液或肋骨破坏。 电子计算机体层扫描(CT)可显
13、示薄层横断面结构图像，避免病变与正常组织互相重叠，密度分辨率很高，可发现一般X线检查隐藏区(如肺尖、月陌上、脊柱旁、心后、纵隔等处)的早期肺癌病变，对中心型肺癌的诊断有重要价值。CT可显示位于纵隔内的肿块阴影、支气管受侵的范围、癌肿的淋巴结转移状况以及对肺血管和纵隔内器官组织侵犯的程度，并可作为制定中心型肺癌的手术或非手术治疗方案的重要依据。M-+A图29-2右上叶中心型肺癌(肺不张) 图29-3右上叶肺癌CI、显示右上叶支气管阻塞 周围型肺癌最常见的X线表现，为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，直径从1-2cm到5-r6 cm或更大。块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示细
14、短的毛刺影(图29-4)。周围型肺癌长大阻塞支气管管腔后，可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化，可示厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面(图29-5).图29-4右下叶周围型肺癌图29-5左下叶癌性偏心性空洞 结节型细支气管肺泡癌的X线表现，为轮廓清楚的孤立球形阴影，与上述的周围型肺癌的X线表现相似。弥漫型细支气管肺泡癌的X线表现为浸润性病变，轮廓模糊，自小片到一个肺段或整个肺叶，类似肺炎。 由于CT检查的分辨率高，可清楚显示肺野中1 cm以上的肿块阴影(图29-6)，因此可以发现一般胸部X线平片容易遗漏的较早期周围型肺癌。对于周围型肺癌肺门及纵隔淋巴结转移的情况，是否侵犯胸膜、胸壁及其他脏器，少量的胸膜腔积液，癌肿空洞内部情况等都可提供详细的信息。因此，CT检查对周围型肺癌的诊断和治疗方案的选择也具有重要价值。 2.痰细胞学检查肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咯出。痰细胞学检查，找到癌细胞，可以明确诊断，多数病例还可判别肺癌的病理类型。痰检查的准确率为80%以上。起源于较大支气管的中央型肺癌，特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会更多。临床上对肺癌可能性较大者，应连续数日重复送痰液进行检查。嗽聆碘图29-6胸部(:1显示左肺上叶病变为周围型
