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1、X X X X 中医医院住院病历姓名：科另y :床号：住院号：姓名：性别：以下病史记录内容真实准确年龄：民族：患者（或委托人）签名：婚姻状况：籍贯：年月出生地：日入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及 乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无 其他:个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中医医院住院病历姓名：科另y
2、:床号：住院号:婚 姻史：适龄结婚，配偶体健。家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。妊娠次，流产o胎，早产o胎，死产o胎。初潮年龄 岁，行经天数3 5天，月经周期3040天，末次月经期:体格检查一般情况：体温:脉搏:呼吸:血压： / mmHg身高：cm体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志： 清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色 泽：正常。皮 疹：全身皮肤未见皮疹。皮 下 出 血：全身皮肤未见皮下出血。水 肿：全身皮肤未见水肿。淋 巴 结：全身浅表淋巴结未见肿大。其 他 表 现：无头 部：头颅：头颅大小正常，无畸
3、形。眼： 眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。耳： 双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。鼻： 鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见 异常，声音：正常。口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。X X X X 中医医院住院病历姓名：科另y :床号：住院号:颈 部：颈 部运 动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈 静脉：正常气管：居中肝一颈静脉回流征：阴性甲 状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。胸 部：胸廓：未见异常乳房：双侧乳房对称、未见异常。肺 部：视 诊：双侧呼
4、吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。叩诊：双肺叩诊呈清音。听 诊：双肺呼吸音请，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。触 诊：双肺触觉语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感。心 脏：视 诊：心尖搏动未见异常，位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无异常隆起及凹陷。触 诊：心尖搏动未触及异常，未触及心包摩擦感及震颤。叩诊：心界不大心率：次/分心律：齐千A2 P2心音S1：有力心音S2:有力心音S3:无奔马律：未闻及杂音:各瓣膜区未闻及杂音。工C立M立仝二.未闻及心包摩擦音：无开瓣曰：周围血管:无异常血管征听诊:腹 部：视姓名:诊：外形：腹部外形正常脐部：正常腹围：腹式呼吸：正常腹壁静脉曲张：无腹壁其他情况：无诊：全
5、腹柔软压痛反跳痛：无反跳痛，无肌紧张波动感：无振水声：无肝脏：肝脏肋下未触及X X X X 中医医院住院病历科别:床号：住院号:胆 囊：未触及， Murphy 征阴性 脾 脏：脾脏肋下未触及肾 脏：未触及 输尿管压痛点：无压痛肾区叩痛：无叩 诊：肝浊音界： 正常 移动浊音：阴性听 诊：肠鸣音：肠鸣音无明显增强和减弱 生 殖 器： 外生殖器未查 肛门直肠： 肛门直肠未查脊柱四肢：脊柱外形：未见异常 棘突压痛：无四 肢：四肢未见异常，活动无受限。 关 节：各关节未见异常，活动无受限。 神经系统：肢体瘫痪：肌张力：肌张力正常无肢体瘫痪腹壁反射：肌 力：四肢肌力五级 腹壁反射正常引出膝腱反射：双侧膝腱反射正常引出 肱二头肌腱反射：双侧正常引出 肱三头肌腱反射：双侧正常引出跟腱反射：双侧正常引出Babinski征：阴性踝阵挛:Ker nig征：阴性阴性Hoffmann氏征：阴性Gordon氏征：阴性Oenheim 氏征：阴性Lasegue氏征：阴性髌阵挛：阴性其他：无专科情况视：听：触：叩:实验室及器械检查结果X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号:病历摘要初步诊断诊断：是否待诊:诊断编号：诊疗计划记=r -+z.录者：审阅者：记录日期:
