《案例Microsoft Word 文档.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《案例Microsoft Word 文档.doc（13页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病例讨论一、慢性阻塞性肺疾病患者的护理 女性，63岁，慢性咳嗽、咳痰，伴呼吸困难7年，感冒后症状加重伴咳黄色痰1天入院。体检：T 38.1度，P100次分，R 24次/分，BPl7.310.6kPa，发绀，桶状胸，两肺叩诊过清音，并闻及干湿性啰音，腹平软，肝、脾未及。辅助检查：血气分析结果示Pa0270kPa，PaC028kPa，尿常规()。请问一、主要的护理诊断是什么?如何针对这些护理诊断制定护理措施?二、如何对患者进行保健指导?一、护理（一）护理诊断1、（10分）气体交换受损 与气道阻塞有关2、（10分）清理呼吸道无效 与分泌物增多有关3、（10分）低效呼吸形态 与气道阻塞有关4、（10分
2、）体温过高 与细菌感染有关（二）护理措施1、（5分）卧床休息（半卧位）：2、（5分）病情观察：观察咳嗽、咳痰的情况，痰液的颜色、量及性质，咳痰是否顺畅；呼吸困难的程度，能否平卧，与活动的关系，有无进行性加重；病人的营养状况、肺部体征及有无慢性呼吸衰竭、自发性气胸等并发症的发生。检测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。3、（5分）遵医嘱予抗生素与气管解痉药：2肾上腺素受体阻止剂、抗胆碱药、氨茶碱、盐酸氨溴索等4、（10分）低流量、低浓度给氧：氧流量12L/min ,氧浓度25%29%5、（10分）呼吸锻炼：缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气
3、时间比为1：2或1：3。缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇1520cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。腹式呼吸：取立位吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廊保持最小活动幅度，缓呼深吸，增进肺泡通气量。每分钟呼吸78次，如此反复训练，每次1020min，每日2次。熟练后逐步增加次数和时间，使之成为不自觉的呼吸习惯。二、健康指导1、（5分）疾病预防：戒烟，避免呼吸道感染2、（5分）康复锻炼：慢跑、步行等，寒冷气候避免室外活动3、（10分）家庭氧疗：注意安全，严禁烟火；鼻导管需每日更换；氧疗装置定期更换、清洁、消毒低流量吸氧，1015小时/
4、天有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加4、（5分）心理指标：引导病人适应慢性病并积极的对待，分散注意力病例讨论二 肺炎患者的护理患者男性，24岁，受凉后突然寒战、发热、咳嗽2天，伴右上胸痛、咳铁锈色痰1天人院。体检：T 3940C，P110次/分，R 30次/分，BPl69.3KPa，神志清楚，轻度发绀，右侧呼吸运动减弱，右上肺叩诊浊音，语颤增强，听诊管状呼吸音及湿性啰音，心律齐，腹平软，肝脾未触及，神经系统检查()。请写出：一、该患者可能的医疗诊断是什么？二、写出三个主要的护理诊断和采取的护理措施。答案：一、医疗诊断：（10分）大叶性肺炎依据：1、（5分
5、）年轻人：大叶性肺炎青壮年男性多见 2、（10分）症状：受凉后寒战、发热、咳嗽，咳铁锈色痰 3、（10分）体征：右上胸痛，右侧呼吸音减弱，右上肺叩诊浊音，语颤增强，听诊管状呼吸音及湿性啰音二、护理（一）护理诊断：1、（10分）气体交换受损 与气道阻塞有关2、（10分）清理呼吸道无效 与分泌物增多有关 3、（10分）体温过高 与致病菌引起肺部感染有关（二）护理措施 1、（5分）保证足够休息，以减少耗氧病室阳光充足、空气新鲜。限制病人活动，限制探视。要集中安排治疗和护理活动，保证足够的休息，以减少氧耗量缓解等症状（5分）“三高”饮食：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流质或半流质，宜少食多餐
6、，避免压迫膈肌。鼓励病人足量饮水（12L/d）以补充水份 2、（5分）病情观察：生命征，尤其体温；有无呼吸困难及发绀 3、对症护理：（5分）高热：密切监测体温，体温高于39时应物理降温，遵医嘱适当采取药物降温，及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥（5分）咳嗽：鼓励有效的咳痰，给予拍背，遵医嘱予祛痰药及雾化吸入，必要是吸痰（5分）胸痛：维持舒适体位，采取患侧卧位，咳嗽时用枕头等物夹紧胸部，疼痛剧烈遵医嘱予镇痛药 4、（5分）用药护理：遵医嘱及时使用有效的抗感染药物，注意观察药物疗效及副作用。药物治疗4872小时后应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常等病例讨
7、论三呼吸衰竭患者的护理患者，女性，72岁，有慢支病史20年，肺心病史5年。7天前因受凉出现持续发热，寒战，咳嗽、咳痰加重 ，咳大量黄色脓痰。在家自服抗生素，未见明显效果，并出现烦躁不安、神志恍惚症状，送往医院就诊。体检：T 38.9 P110次/分 R 28次/分 BP100/60mmHg,神志模糊，查体欠合作。口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张。肺气肿体征，两肺底闻及湿啰音。剑突下可见心尖搏动，心率100次/分，律齐，P2A2，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，肝肋下2cm，质软，触痛(+)，双下肢可见水肿。辅助检查：血常规：白细胞10109/L，中性0.85。尿常规：尿蛋白(+)。 血气分析：PaO
8、2 55mmHg PaCO2 75mmHg HCO3-35mmol/L PH7.2。请写出：一、本病人的医疗诊断？二、主要的护理诊断是什么?如何针对这些护理诊断制定护理措施?答案：一、医疗诊断：1、（10分）慢性呼衰 2、（10分）肺性脑病 3、（5分）慢性阻塞性肺疾病 4、（5分）肺源性心脏病二、护理（一）护理诊断： 1、（10分）气体交换受损：与通气不足、通气/血流失调有关 2、（10分）清理呼吸道无效：与分泌物增加、意识障碍有关 3、（10分）有受伤的危险：与意识模糊有关（二）护理措施 1、（10分）卧床休息，半卧位 2、（10分）氧疗：低流量、低浓度、鼻导管给氧 3、（5分）协助排痰4
9、、（5分）注意观察：生命征、意识状态5、（10分）遵医嘱用药：抗生素、利尿剂等病例讨论四 心力衰竭患者的护理 患者，女，34岁，心悸、气短5年，加重伴双下肢水肿1年。病人于5年前由于过劳自觉心悸、气短，休息后可缓解。未经任何治疗，能胜任一般日常工作。近一年反复出现双下肢水肿，在当地医院用利尿药后水肿消退。近2天由于着凉，再次出现气短、水肿而来院求治。既往史：间断咳血5年。体检：T36.5，P130次/min，R20次/min，BP16.0/9.3kPa.呼吸略促，口唇发绀，可见颈静脉怒张，双肺底可听到干湿性啰音，心界叩诊向左扩大，心尖部可触及舒张期震颤，HR130次/min，心律整齐，心尖部可
10、听到舒张中晚期隆隆样杂音，第一心音亢进，并听到开瓣音。全腹软，无压痛，肝脏肋下触及3.0cm。剑突下5.0cm，脾脏未触及，双下肢中度水肿。实验室检查：WBC 10109 /L,N 0.60,L 0.40,血清K+,Na+,Cl-均在正常范围。尿常规未见异常。心电图窦性心律，心电轴右偏120度，P波呈双峰型，峰间距0.04s，RV1SV 5=2.1mV请回答：一、完整的护理诊断是什么？二、治疗原则有哪些？三、此病人健康指导的重点是什么？答案：一、护理诊断：1、（10分）气体交换受损 与肺淤血有关2、（10分）体液过多 与体循环淤血有关3、（10分）知识缺乏 缺乏疾病的预防及治疗等有关知识二、治
11、疗原则： 1、（5分）病因治疗：风心病的根治（扩瓣术/换瓣术） 2、（10分）药物治疗：利尿：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等扩血管：卡托普利、洛汀新等防止心室重塑：洋地黄类三、健康指导 1、（10分）疾病知识指导：（5分）注意保暖，（5分）防止受寒 2、（10分）活动指导：（5分）合理休息与活动，活动应循序渐进，（5分）活动量以不出现心悸、气急为原则 3、（15分）饮食指导：（5分）低盐、（5分）低脂、（5分）低热量、高蛋白、高维生素、清单易消化的饮食 4、（10分）自我监测指导：（5分）自我监测脉搏；（5分）若踝部水肿、突然气急加重、夜尿增多等，提示心衰复发。 5、（10分）用药指导：告诉病人及
12、家属强心剂、利尿剂等药物的名称、服用方法、剂量、副作用及注意事项病例讨论五 原发性高血压患者的护理患者，男，55岁。10年前因“头痛、耳鸣”就医，发现“高血压”，后一直服 “复方降压片”治疗，但经常忘记服药，紧张、疲劳时常有头痛、耳鸣、胸闷等不适。最近工作系繁忙，经常陪客户吃饭，烟酒量较多，睡眠不足。2日前突感剧烈头痛，视力模糊，心悸、气促、夜间阵咳、不能平卧，于今日入院。体格检查：身高175cm，体重90kg，体温37，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压180/140mmHg，意识清楚，焦虑不安，两肺底闻及湿啰音，心尖搏动位于左侧第6肋间锁骨中线外1cm，心率120次/分，心律整齐，心尖
13、部可闻及舒张期奔马律。其余检查未见异常。问：一、初步诊断。二、列出主要护理诊断及合作性问题。三、经治疗后病人病情缓解准备出院，如何对其进行健康教育？答案一、（15分）初步诊断：（5分）高血压三级，（5分）很高危，（5分）左心衰二、护理诊断 1、（10分）疼痛：头痛，与血压升高有关 2、（10分）有受伤的危险 与血压增高致头晕、视力模糊有关 3、（10分）知识缺乏 4、（10分）潜在并发症：高血压急症、心衰三、健康教育 1、（10分）健康知识指导：讲解引起高血压的因素及高血压对机体的危害，坚持长期的饮食、运动、药物治疗，将血压控制在正常范围。 2、（10分）用药指导：（5分）长期坚持按医嘱服药，
14、不可随意增减药量或突然撤换药物（5分）观察副作用 3、（15分）生活方式：（5分）戒烟酒、（5分）保证睡眠、（5分）自我调整心态 4、（10分）自我监测：（5分）及时监测血压并记录（5分）门诊定期随访病例讨论六、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的护理患者，女，59岁，晨起跑步途中突然出现胸骨后疼痛，伴大汗。持续2小时不缓解而急诊来院。既往健康。护理体检：T37，P45次/min,R16次/min，BP12/8kPa.大汗淋漓，面色苍白，痛苦表情。口唇轻度发绀，胸廓对称，双肺呼吸音清。心界叩诊不大，HR45次/min，心律规则，各瓣膜区无病理性杂音。腹部平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC 10109 /L,N 0.67,L 0.23,心电图示窦性心律，P波与QRS波群无关系, P波频率90/min,QRS波群频率40次/min,在、aVF导联可见病理性Q波，ST段弓
