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1、医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 （章）登记号 （医疗机构代码）法定代表人（主要负责人） （章）申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制（一） 申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变理登记事项名 称地 址法 定 代 表 人（主 要 负 责 人）所 有 制 形 式服 务 对 象 服 务 形 式注 册 资 金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊 疗 科 目 床 位（牙 椅）备 注：（二） 提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登 记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见 年
2、 月 日（章）（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查（调查、核实）人员意见 签字： 年 月 日（核准变更登记事项）登记号:核 准 变 更 后 登 记 事 项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日(四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号: 核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录 记
3、录人签日字: 年 月 日备 注医疗机构校验申请书申请单位 (章)法定代表人(主要负责人) (章)登记号 (医疗机构代码)申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填表说明1 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2 附表14-2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3 附表14-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4 附表14-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5 附表14-2服务对象 填写要求同4。6 附表14-2法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法
4、定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7 附表14-3 在每项空格中填写相应相应项目的人数。8 附表14-3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财务人员除外。9 附表14-3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10. 附表14-4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准填写。11附表14-5出院者平均住院日数计算公式:出院者占用总床日数/出院人数12附表14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费:持号费、药费、检查治疗
5、费等门诊收入.13附表14-5 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14。附表5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院日附表14-2 医疗机构简况医疗机构名称:开业日期 年 月 日登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其它 ( )隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市地区、省辖市、地区(盟属)关系 省辖市区地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇)属村属其它 ( )主管单位名称:
6、服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 ( )医疗机构地址:电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 建筑面积 建筑面积中业务用房面积 资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注:附表14-3 人员情况职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药师副主任药师主管药师药师药士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主治护师住院护
7、师护士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财务人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员附表14-4 仪器设备情况名 称数 量名 称数 量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术机）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧 烷消毒设备（9）1000mAX光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表14-5 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人 次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率家庭病床出诊人次 收 入来 源万元国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类万元药品费住院床位费检查费手术费挂号费诊疗费其 他支 出 万元人员开支药品购置设备购置消耗品购 置维修其他基本工资资金补贴
