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1、极低出生体重儿合理喂养护理进展 河南省开封市儿童医院 刘惠敏关键词：极低出生体重儿；喂养；护理随着新生儿重症监护病房的发展，急救水平的不断提高，极低出生体重儿（Very Low Body Weight Infant，VLBWI）存活率越来越高。VLBWI是指出生体重低于1500 g的新生儿，VLBWI各器官尚未发育成熟，尤其是胃功能发育不全，胃动力差，非常容易出现喂养不耐受，需要特殊的护理，营养支持是提高其存活率的关键环节之一，不仅影响近期体重增长和疾病转归，还关系到远期预后1。VLBWI应激状况多，常不能直接经口喂养或易出现喂养不耐受状况，需要静脉营养提供足够的能量。喂养方法不当将直接影响V
2、LBWI神经系统发育，而完全静脉营养又容易引起肝脏脂肪变性、胆汁淤积、转氨酶升高等，这种肝损伤甚至可以导致肝功能衰竭，所以需要制定科学合理的喂养策略2。本文综述了VLBWI营养代谢和需求特点以及早期微量喂养、间歇喂养与持续喂养、选择合适喂养体位、非营养性吸吮、母乳强化剂、抚触等喂养护理措施，目的在于使VLBWI得到更为科学、合理的喂养。1 VLBWI营养代谢和需求特点 VLBWI能量贮备低，在无外源性能量供给的情况下，按每天每千克体重消耗209.20251.04 kJ热量计算，体重1 千克的早产儿的能量贮备可维持4天，在感染、呼吸窘迫综合征等多种应激状况存在时，能够维持的时间更短，所以VLBW
3、I需要摄入足够的热量与蛋白质才能保证其正常的生长发育，尤其是神经系统发育3。VLBWI却处于高代谢状态，表现为蛋白质合成转化率高，为了满足脑的代谢和能量需求以及脑神经系统和血管系统的正常发育，对糖和必需脂肪酸的需求增加。目前，主张在病情允许的情况下给予早期、适量喂养，以利于刺激胃肠蠕动和胃肠激素分泌，减少并发症的发生。VLBWI吸吮能力差，吞咽反射弱，传统的母乳喂养方法可能效果不好，而鼻饲能保证VLBWI每天足够的热量，对于VLBWI的营养和治疗具有重要意义。但鼻饲一次性注入胃内的奶量过多，可导致呕吐、腹胀，同时，鼻饲使VLBWI通气减少，气道阻力增加，易引起周期性呼吸和呼吸暂停，使VLBWI
4、出现腹胀、胃内残留等喂养不耐受症状4。VLBWI胃肠喂养不耐受的传统治疗方法是全静脉营养或在部分静脉营养的基础上加用间断胃管喂养，虽然解决了吸吮、吞咽困难的问题，但胃排空迟缓依然存在，且长期肠外营养不仅费用昂贵，还存在感染、胆汁淤积、栓塞等并发症发生的可能，并因长期缺乏必要的胃肠道刺激，易导致新生儿胃肠道失用性萎缩，吸吮及吞咽功能消失或减弱5。2 喂养护理措施2.1 早期微量喂养早期微量喂养一般是指在出生后早期（24小时以内）以0.124 ml/(kgd)的奶量进行喂养的方法，其目的并不是为了提供营养物质，而是为了促进新生儿胃肠功能的成熟，尽早实现满足营养需求的足量喂养。对于缺乏成熟吸吮吞咽机
5、制和不能耐受胃肠道喂养的早产儿，尤其是实行完全肠道外营养的危重儿，在静脉营养的基础上进行早期微量喂养能够增加早产儿胃肠激素水平，促进胃肠功能及代谢的成熟，因此，早期微量喂养可作为极低出生体重儿的一种特殊营养支持方法6。丁江丽等7发现，接受早期微量喂养的低出生体重儿较接受常规喂养的低出生体重儿，实施早期微量喂养可明显改善低出生体重儿的营养状况和免疫功能。对于病情稳定、无严重感染、低氧血症以及严重酸中毒的VLBWI，有胃肠蠕动征象及胎粪排出即可开始喂养；有病症者，只要条件允许，尽可能在出生后3 d内开始喂养。早期喂养可缩短生理性体重降低时间，促进胃肠道成熟，改善喂养不耐受，却不会引起原发病病情加重
6、和坏死性小肠结肠炎风险增加8。喂养方式包括奶瓶喂养法和管饲喂养法。奶瓶喂养法适合于吸吮和吞咽功能发育良好的新生儿，但VLBWI在吸吮过程中可能出现氧饱和度降低、心率加快等表现，必要时需监测经皮氧饱和度。对于吸吮和吞咽功能发育不成熟的VLBWI，管饲喂养成为唯一的选择。管饲喂养包括经幽门喂养、鼻空肠喂养和胃管喂养。经幽门喂养是一种不经过胃的肠道喂养方法，可解决早产儿胃排空差、反流、误吸等问题，但插管过深易引起十二指肠穿孔或狭窄、腹泻、营养素吸收障碍。鼻空肠喂养在VLBWI热量摄入总量、生长情况方面没有明显的优势，但喂养不耐受发生率明显较高，且操作复杂、费用较高，不推荐在VLBWI喂养中应用。由于
7、吸吮、吞咽功能不协调，全部或部分经胃管喂养是VLBWI最常见的营养摄入方式。胃管喂养可经鼻或口进行，可采用推注法，也可采用输液泵连续输注法9。美国Boston儿童医院推荐VLBWI采用母乳或早产儿配方乳微量喂养，体重1000 g者，12 ml/次；10011500 g者，23 ml/次，以后每天递增12 ml/kg10。吴淑端11认可最初喂养量1030 ml/kgd，23 h/次，出生孕周小者间隔时间可缩短。如耐受此喂养量，奶量可逐渐增加，可从0.52 ml/次开始，一旦肠道喂养建立，以1020 ml/kgd的速度增加是可接受的。2.2 间歇喂养与持续喂养 肠内营养根据间隔时间的不同可分为间歇
8、喂养和持续喂养。间歇喂养是指每隔23 h给予一次营养支持，每次持续1015 min，而持续喂养主要是通过输液泵持续推注营养液。间歇喂养能够建立胃肠激素的间断分泌模式，更利于胃肠道建立消化吸收的基本生理环境。由于间歇喂养可引起迷走神经兴奋性增加，发生胃潴留、胃食管返流、呼吸暂停以及心动过缓的风险增大。持续喂养能够明显促进VLBWI主要营养成分的肠道吸收，从而促进了体重的更快增加。虽然没有间歇喂养时胃肠激素周期性的波动，但持续喂养能够维持胰岛素、胃泌素及其他胃肠激素处于一个较高的水平，这对于VLBWI来说也是有益的。此外，持续喂养具有定量、定时、恒速等特点，有利于VLBWI匀速吸收葡萄糖和维持血糖
9、的稳定12。持续喂养操作比较繁琐，奶液持续推注，部分脂类会丢失，并且污染的风险增大，另还需要微量泵和延长管，成本增加13。两种喂养方式各有利弊，最终选择何种喂养方式，取决于VLBWI的一般情况和胃肠耐受力等14。 韩芳15将VLBWI分为两组，一组给予常规胃管喂养，一组在常规喂养的基础上，于出生后24 内开始微量喂养，每天的奶量用微量输液泵通过胃管持续间断注入，喂奶时间为2 h喂1次，滴入2 h后暂停2 h，当VLBWI每次奶量增加至1520 ml/kg体重时将2 h喂养1次改为3 h喂1次，直至VLBWI有吸吮和吞咽能力，能经口喂养。结果显示早期间歇持续微量喂养组的VLBWI过渡到经口喂养时
10、间短，喂养不耐受发生率低，生长发育良好。采用电子输液泵缓慢输注2 h停2 h，既能满足体重增长的需要，又能刺激胃肠激素的释放，促进更完全的胃排空，符合VLBWI生理特点，有利于VLBWI的生长发育和胃肠功能完善，优于单纯的持续或间断喂养14。2.3 选择合适喂养体位早产儿胃呈水平位，食管下段括约肌发育不成熟，胃肠激素分泌少，胃排空慢，哭闹时腹压升高等因素易导致胃潴留和呕吐发生。如喂奶后采取平卧位，由于胃内容物接近胃-食管连接处，较半卧位更易返流，更易发生呼吸暂停、吸入性肺炎。俯卧位与仰卧位相比较，更为合理。首先，俯卧时由于重力的作用，胃内容物远离胃-食管连接处，能有效避免胃、食管返流的发生；其
11、次，俯卧有助于呼吸系统发育，减少早产儿呼吸暂停的发生；再者，俯卧位使早产儿有一种被环抱的感觉，早产儿的四肢靠近身体中线呈卷曲体态，使其更易维持稳定的生理状态和肢体活动，有利于睡眠和生长发育16。2.4 非营养性吸吮 非营养性吸吮是指对无法经口喂养的早产儿，在胃管喂养的同时给予吸吮空的橡皮奶头，其特征在于周期性的快速吸吮动作伴有短暂的间歇，最早可见于27周的早产儿。非营养性吸吮能够促进早产儿胃肠功能完善，减少喂养不耐受的发生，加速胃肠激素胃泌素、胃动素、胰岛素的分泌，缩短早产儿从胃管喂养过度到经口喂养的时间，增加体重，促进生长发育，维持生命体征平稳，且无任何副作用17。在熊峥嵘等18的研究中，非
12、营养性吸吮组肠鸣音正常例数、胃残留发生率、胎便排尽时间、达营养性喂养时间均优于单纯鼻胃管微量喂养组，提示非营养性吸吮能够有效刺激VLBWI吸吮反射，增强吸吮力和吞咽功能，促进胃肠蠕动以及VLBWI消化功能的成熟和发育，弥补鼻胃管喂养作为一种非生理喂养方式的不足。2.5 母乳强化剂 虽然母乳在营养和免疫方面具有优势，但仍无法满足VLBWI生长所需的蛋白质和矿物质要求，纯母乳喂养的VLBWI会出现生长落后和代谢性骨病，机体处于负氮平衡状态。而由蛋白质、碳水化合物、维生素和微量元素组成的母乳强化剂能够弥补母乳的不足，纠正VLBWI正氮平衡，促进其生长与骨骼钙化。母乳强化剂应用研究协作组19的研究显示
13、，强化母乳喂养和早产配方奶喂养的早产儿在住院期间的生长速率相似，均可达到正常胎儿在宫内的生长速率；强化母乳喂养能够降低早产儿院内感染发生率，减少喂养不耐受的时间，但不增加早产儿坏死性小肠结肠炎的发生。使用母乳强化剂应注意有效期，遵循无菌操作、现配现用、摇匀后立即喂养原则，不得提前配制与存储母乳强化剂20。2.6 抚触抚触是指抚触者以科学的方法，通过双手对被抚触的新生儿皮肤各部位进行有秩序、有技巧的抚摸，让温暖、良好的刺激通过皮肤传感器传到中枢神经系统，产生良好的生理效应，从而促进新生儿身心健康。抚触可刺激皮肤体表感受器，将感觉信息传到中枢神经系统，再由中枢神经系统下传信息，通过兴奋迷住神经刺激
14、胃泌素的释放；可改善消化系统功能，促进食物吸收与排泄，使新生儿食量增加，体重增长加快；还可增强大脑调整、整合作用的协调性，使兴奋与抑制功能更趋完善，促进新生儿生长发育21。抚触作为一种自然疗法，操作简单、无创伤、成本低、效果好，值得在临床上推广应用。3 小结VLBWI体重低，各脏器发育不成熟，胃肠功能差，易发生各种并发症，因此，需采取合理的喂养护理以提高VLBWI的存活率，促进其生长发育。根据VLBWI的具体情况实施个体化、全方位的精心护理，添加母乳强化剂，给予非营养性吸吮和早期微量喂养，选择合适的喂养方式和喂养体位以及适当地抚触有助于缓解喂养不耐受，促进胃肠道发育成熟，使VLBWI在体格和智
15、力发育上尽快追赶上足月儿。 参考文献 1 黄小林,蓝院琴,廖新阳.微量喂养联合抚触在早产低出生体重儿中的应用J.中华现代护理杂志,2013,19(11):1289-12912 袁琰.极低出生体重儿经口喂养的护理J.中华现代护理杂志,2011,17(18):2182-21833 张玉侠.极低出生体重儿喂养技术J.中华护理杂志,1999,43(8):507-5084 陈飞红,康健.早产儿鼻饲护理研究进展J.齐鲁护理杂志,2009,15(21):51-525 商广芝,李松,李淑芹.早期微量喂养联合非营养性吸吮对极低出生体重儿喂养耐受性的影响J.齐鲁护理杂志,2011,17(19):12-136 许波,王曼秋,曹艳华.早产儿早期微量喂养和胃肠外营养相关胆汁淤积的关系探讨J.临床军医杂志,2012,40(6):1477-14797 丁江丽,詹飞,黄少武,等.早期微量喂养影响低出生体重儿营养及免疫J.中国妇幼健康研究,2012,23(3):270-271,2748 汤文决,李琴.极低体重儿早期肠内微量喂养研究进展J.护理实践与研究,2011,8(21):108-1129 陈英.极低出生体重儿早期微量喂养的研究进展J.华夏医学,2008,21(6):1231-123310 Dsilna A, Chirstensson K, Al
