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1、目 录一、急危重症病人的护理病历2二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历9三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准12四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表13五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案14六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表20七、专科定向实习报告21八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表23电大护理专业急危重症护理病历科别 心血管内科 病室 5 住院号 106357 入院时间 2012 年 3 月 5 日 9：30时 一. 一般资料姓名 孟宗先 性别 男 女 年龄 76 岁 民族 汉 籍贯 河北唐山 婚姻 已婚 职业 干部 文化程度 大学 医疗费用支付方式
2、 公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人家属其他 入院方式 步行扶行轮椅平车入院诊断 1、冠心病 确定诊断 1、冠心病 入院原因（主诉现病史） 患者主因：阵发性胸闷、心悸20余年，加重4天入院。步入病房，神志清楚，精神好，情绪稳定。首次体温36.3 ，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。入院后给予内科二级护理，低盐低脂饮食，给予抗凝、扩冠，改善心脏供血治疗。 既往史无有 糖尿病 年高血压 年冠心病 15 年脑血管病 年其他 家族史 无 有 / 过敏史 无 有 药物 / 食物 / 其他 / 嗜 好 无 有 吸烟史 / 年 / 支/天，饮酒史 / 年 / 两/天，其
3、他 生育月经史 月经史 / ，孕产史 / 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）21饮食情况平时近2天食欲好稍差食量6两5两体重65kg63kg嗜好无无其他2饮水情况平时近2天量1200ml800ml种类白开水白开水其他少量饮料3大便情况平时近2天次数1次/天1次/2天性状软便干硬颜色黄色深黄色其他4小便情况平时近2天次数6次/天5次/天量1500ml1200ml颜色浅黄黄色尿管无无其他5睡眠情况平时近2天时间6-8h5-6h质量好较差药物无有时用其他6自理情况平时近2天独立能能协助依赖其他7目前自我感觉 偶感胸闷、憋气、心悸 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 9对疾病认识
4、 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规 正常 血生化 甘油三酯3.77mmol ECG 窦性心律 ST-T改变 xray 无异常 其他 凝血四项均正常 四身体评估生命体征 T 36.3 P 80 次/分 R 19 次/分 BP 120/80 mmHg一般状态 发育 正常 异常 营养 正常 异常 体位 自主 被动 强迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查 合作 不合作皮肤粘膜 颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 完整性 完整 不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等阵发性胸闷、心悸，心律失常 神志清楚，
5、精神好，情绪稳定。语言流利，营养中等，心律规整，心音较有力。 护理诊断：1.活动无耐力、胸闷、心悸 2.知识缺乏 3.有血栓形成的潜在危险 五主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物/手术名称） 抗凝：拜阿司匹林片100mg口服1/日、氯吡格雷片50mg口服1/日 扩冠、改善心肌供血：欣康片20mg口服2/日、消心痛片10mg口服3/日、氯化钠250ml+丹红针40ml静点1/日 2主要护理（医嘱内容） 内科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，陪护一人。 护 理 计 划 单姓名 孟宗先 科室 心血管内科 床号 20 住院号 106357日期时间护理诊断预期目标护理措施签名3.510:001.活动后无
6、耐力、胸闷、心悸：与心肌缺血、缺氧有关1.患者2日内胸闷、心悸程度减轻1. 评估心前区不是的程度与性质2. 每15-30分钟巡视病房，观察生命体征3. 卧床休息，给予清淡饮食、勿进食过饱4.定期复查心电图及心肌酶5.遵医嘱给予抗凝、扩冠等药物治疗，并监测效果及副作用李静3.510:002. 知识缺乏：与相关疾病的保健知识缺乏有关1. 患者在3日内能了解冠心病病因及保健措施2. 患者在一周内掌握冠心病的病因、治疗及保健知识1. 向患者/家属讲解冠心病的病因、诱因2. 饮食指导：低盐低脂饮食，多饮水，增加蔬菜水果的摄入量3. 活动指导：以温和方式型运动为宜，循序渐进4. 保持情绪稳定，勿急躁5.
7、坚持用药，定期医疗保健，自我监测心率李静3.714:003. 有血栓形成的潜在危险：与血液粘滞性改变血脂增高有关1. 患者在2日内掌握血脂高的原因、危害后果2. 患者在一周内掌握高血脂饮食结构调整，药物治疗措施3. 患者在住院期间不发生血栓形成1. 调整饮食结构，限制高脂饮食的摄入，增加新鲜蔬菜量2. 多饮水，利于代谢产物的排出3. 讲述高血脂的原因、危害4. 应用降脂药物观察反应李静护 理 计 录 单姓名 孟宗先 科室 心血管内科 床号 20 住院号 106357日 期时 间内 容签 名3.510:00患者主因：阵发性胸闷、心悸20余年，加重4天，于今日9:30入院。步入病房，神志清楚，精神
8、好，情绪稳定。首次T 36.3、P 80次/分、R 19次/分、BP120/80mmHg，入院后给予内科二级护理，低盐低脂饮食，抗凝、扩血管、改善心脏供血治疗。护理查体针对目前状况提出两个护理问题，同时与家属协商采取相应措施，以减轻病人痛苦、达到治疗护理目标。李静P1. 胸闷、心悸：与心肌缺血、缺氧有关。P2. 知识缺乏：与相关疾病的保健知识缺乏有关。针对上述诊断分别实施护理措施，向患者/家属介绍环境、相关人员、相关制度等。按医嘱给予治疗。3.69:00O1：患者仍有间断性胸闷、心悸，饮食、二便正常，夜间睡眠好。O2：患者/家属已了解冠心病的病因、诱因，积极配合治疗。李静19:30P1. 胸闷、心悸：与心肌缺血、缺氧有关。I1：给患者讲述胸闷、心悸的原因：与心肌缺血、缺氧有关指导活动方式：胸闷、心悸时卧床休息，以温和型运动为宜，如散步、太极拳等应用扩血管的药物观察作用李静P2. 知识缺乏：与相关疾病的保健知识缺乏有关。I2：讲述冠心病的病因、诱因饮食结构指导：低盐低脂饮食，少量多餐，增加粗纤维食物，多饮水，保持大便通畅运动方式指导：以温和型活动为宜保持情绪稳定，心情开朗3.78:30O1：患者夜间
