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1、重庆市环境污染治理资质评定申 请 表 申报单位： （公章） 填报日期： 重庆市环境保护产业协会制一、申报单位基本情况单位名称单位地址邮政编码法人代表移动电话经济性质联系人移动电话单位电话传真E-mail营业执照注册号注册资金（万元）上一年度营业额 万元拟申请资质证书类别、业务范围、等级类 别水污染治理 大气污染治理 固体废物处理处置 物理污染治理 生态修复 专项业务范围等 级与污染治理有关的专利或专有技术人力资源情况职工总数： 人，其中专业技术人员总数： 人专业技术人员中具备环保注册执业资格人员： 人专业人员中高级职称： 人，中级职称： 人，初级职称： 人申报单位简介：二、单位行政和技术负责人
2、情况序号姓 名性别年龄职务职称学 历专 业身份证号码备 注（行政负责人或技术负责人）注：单位技术负责人需在专业技术人员情况表中重复填报。三、专业技术人员情况专业类别序号姓 名性别年龄学历技术职称从事环境污染治理工作情况身份证号码从事年限近年来从事主要工程项目名称及时间工程规模环境相关专业机械类电气及自动化控制土建及工程结构专业注：1、填写所有从事环境污染治理工作的技术人员，若表格不够填写可自行添加；2、“工程规模”按项目投资填写。四、技术装备概况序号技术装备名称型号规格数量主要功能备 注设备固定资产值 万元 主要内容：设计技术装备、试验设施等。（包括计算机、绘图机、打印机、工程复印机等技术性出
3、图设计装备及申报专业相关的实验、化验和测试仪器、生产、试验设备等，并累计台数，与之无关的办公桌、汽车等非技术装备不必填报） 五、申报单位生产、办公（设计）、试验等地 房屋面积及产权情况面 积（平方米）产权归属备 注生 产办 公 其 他六、已独立（或参与）完成的主要环境污染治理项目序号项目名称承担内容（独立/参与）业主单位工程投资额（万元）竣工时间验收结果（写明由哪个部门验收） 七、环境污染治理项目获奖情况序号获奖项目名称获奖类型及等级获奖时间颁奖单位备注八、单位组织机构及质量管理体系情况（可用框图表示）机构设置：质量管理体系： 九、申请单位承诺 我单位自愿申请重庆市环境污染治理资质证书，承诺所提供的与环境污染治理资质评定的相关文件均真实、有效、不弄虚作假；持证后不转借、转让、出卖、挂靠、涂改；完成的环境污染治理项目达到国家和地方有关标准和规定。否则，自行承担因此所造成的一切后果。单位法定代表人（签字）： 申请单位（公章） 年 月 日 十、评审意见 年 月 日
