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1、第 四 章血细胞化学染色的临床应用本章考点1.常用血细胞化学染色的原理及意义2.血细胞化学染色的临床应用（1）急性白血病类型的鉴别（2）贫血类型的鉴别重点：过氧化物酶染色、过碘酸-雪夫反应、碱性磷酸酶染色、非特异性酯酶染色和铁染色原理及临床意义。难点：1.各种化学染色的原理。2.化学染色在鉴别各类急性白血病中的作用。各类血细胞的化学成分，分布和含量不同，可利用化学染色的方法加以区分；在病理情况下，血细胞的化学成分可发生变化，可利用它们的变化识别不同的病态细胞。因此，骨髓细胞化学染色是临床血液病诊断和研究中不可缺少的手段。一、常用血细胞化学染色的原理及意义1.过氧化酶染色（POX）（1）原理血细
2、胞内的过氧化酶分解H2O2 ，释出初生态氧，使无色联苯胺氧化成蓝色联苯胺，后者进一步变成棕黑色化合物，沉着于胞质内。（2）结果判断阳性结果为胞质内出现棕黑色颗粒。（一）无颗粒。（）颗粒细小、弥散分布。（+）颗粒较粗、局灶分布。（+）颗粒粗大、密集、分布较广，占胞质的1/22/3。（+）颗粒粗大、成团块，几乎布满胞质。（+）颗粒成团块状，充满胞质，并覆盖胞核。（3）正常血细胞的染色反应1）粒细胞系统：原始粒细胞大多呈阴性反应，有的可出现少量蓝黑色颗粒。自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均呈阳性反应，随细胞的成熟，阳性反应的程度逐渐增强。中性分叶核粒细胞为强阳性反应，嗜酸性粒细胞阳性反应的程度最强，其阳
3、性颗粒比中性粒细胞粗大，有折光性，嗜碱性粒细胞呈阴性反应。2）单核细胞系统：原始单核细胞呈阴性反应，幼单核细胞和单核细胞呈弱阳性反应，阳性颗粒少而细小，弥散分布，有的也可呈阴性反应。3）其他细胞：淋巴细胞、巨核细胞、血小板、幼红细胞、浆细胞和组织细胞均呈阴性反应。有的吞噬细胞可呈阳灶反应。 图17 引自刘志洁、黄文源主编：实用临床血液细胞学图谱科学出版社 1996年1月第1版（4）临床意义1）帮助鉴别急性白血病的类型：急性粒细胞白血病时，白血病性原始粒细胞可呈阳性反应，阳性颗粒一般较多，较粗大，常呈局限性分布；急性淋巴细胞白血病时，原始淋巴细胞和幼淋巴细胞均呈阴性反应；急性单核细胞白血病时，白
4、血病性原始单核细胞呈阴性反应，有时虽少数可呈弱阳性反应，但阳性颗粒少而细小，常弥散分布。小型原始粒细胞和原始淋巴细胞不易区别，如果小型原始细胞呈过氧化物酶阳性反应，可确定为小型原始粒细胞。急性早幼粒细胞白血病有时须与急性单核细胞白血病鉴别，如果白血病细胞呈过氧化物酶强阳性反应，应确定为急性早幼粒细胞白血病。急性单核细胞白血病有时须与组织细胞白血病或恶性组织细胞病鉴别，异常组织细胞的过氧化物酶呈阴性反应，而白血病性幼单核细胞和单核细胞呈弱阳性反应。 图18 POX染色（过氧化物酶染色）主要用于急性白血病鉴别诊断，急粒为阳性，一般颗粒多粗大。急淋呈阴性反应。而急单多为阴性，有时也为阳性，但阳性颗粒
5、小，弥散分布。2）成熟中性粒细胞过氧化物酶活性的变化：活性增高：可见于再生障碍性贫血、感染（特别是化脓菌感染）、急性淋巴细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病。活性减低：可见于急性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病、骨髓增生异常综合征、放射病及退化性中性粒细胞。2.过碘酸-雪夫反应（糖原染色、PAS）（1）原理过碘酸是氧化剂，使含乙二醇的多糖类物质氧化，形成双醛基。醛基与雪夫试剂中的无色品红结合，形成紫红色化合物，附着在含有多糖类的胞质中。红色的深浅与细胞内能放应的乙二醇基的量成正比。（2）结果判断阳性结果为胞质内出现红色颗粒、块状或呈弥漫状红色。（）胞质无色，无颗粒。（+）胞质淡红色
6、或有少量红色颗粒，通常10个颗粒。 （+）胞质红色或有10个以上红色颗粒。（+）胞质呈暗红色或有粗大红色颗粒，可出现红色块状。（+）胞质呈紫红色或有粗大红色块状。 图19 引自刘志洁、黄文源主编：实用临床血液细胞学图谱科学出版社 1996年1月第1版（3）正常血细胞的染色反应1）粒细胞系统：原始粒细胞为阴性反应；自早幼粒细胞至中性分叶核粒细胞均呈阳性反应，并随细胞的成熟，阳性反应的程度逐渐增强；嗜酸性粒细胞的颗粒本身不着色，而颗粒之间的胞浆呈红色；嗜碱性粒细胞为阳性反应，阳性反应物质为大小不一的紫红色颗粒。2）红细胞系统：幼红细胞和红细胞均呈阴性反应。3）单核细胞系统：原始单核细胞为阴性反应，
7、幼单核细胞为（+）阳性反应，单核细胞为（+）（+）阳性反应。有时在胞质的边缘处阳性反应颗粒较粗大。4）淋巴细胞：大多数淋巴细胞为阴性反应，少数淋巴细胞可呈（+）阳性反应，原始及幼稚淋巴阳性。 5）巨核细胞和血小板：巨核细胞为阳性反应，阳性反应物质为红色颗粒状，有时为红色块状。血小板为阳性反应，阳性反应物质为细颗粒状，有时为红色小块状。6）其他细胞：浆细胞一般为阴性反应，少数可呈阳性反应，阳性反应物质为红色细胞颗粒状。巨噬细胞可呈阳性反应，阳性反应物质为红色细颗粒状。（4）临床意义1）红细胞系统：红血病或红白血病时幼红细胞可呈阳性反应，有时阳性反应幼红细胞的百分比增高，阳性反应的程度也很强，有时
8、红细胞也呈阳性反应。缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血（又称地中海贫血）以及骨髓增生异常综合征时幼红细胞可呈阳性反应，有时阳性反应幼红细胞的百分比也较高。有时红细胞也可呈阳性反应。 巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血和白血病等疾病时，幼红细胞为阴性反应，有时仅个别幼红细胞呈阳性反应。2）白细胞系统：急性淋巴细胞白血病时白血病性原始淋巴细胞的阳性反应物质为红色粗颗粒状或红色块状，底色不红；急性粒细胞白血病时，白血病性原始粒细胞的阳性反应物质呈均匀分布的红色细颗粒状或呈均匀红色；急性单核细胞白血病时，白血病性原始单核细胞的阳性反应物质呈红色细颗粒状，弥散分布，有时在胞浆的边缘处颗粒较粗大。
9、图20 PAS染色（糖原染色、过碘酸-雪夫反应）主要用于ALL与ANLL的鉴别。ALL原淋及幼淋呈颗粒状或均匀红色。急单可呈阳性，但为颗粒状、弥散分布。MDS、红白血病中幼红可阳性（均匀红色或块状）。图21 PAS染色，急性粒细胞白血病一般阴性或少数原粒呈阳性，为细颗粒状。 3）其他细胞：帮助鉴别不典型巨核细胞和霍奇金细胞或Reed- Sternberg细胞，前者呈强阳性反应，后者呈弱阳性或阴性反应。帮助鉴别戈谢细胞和尼曼-皮克细胞，前者呈强阳性反应，后者是弱阳性反应，且空泡中心为阴性反应。帮助鉴别白血病细胞和腺癌骨髓转移的腺癌细胞，后者呈强阳性反应，阳性反应物质为红色细颗粒状或粗颗粒状，有时
10、呈红色块状。3.碱性磷酸酶染色（NAP）（1）原理（偶氮偶联法）：血细胞内的碱性磷酸酶在pH 9.49.6的条件下将基质液中的-磷酸萘酚钠水解，产生-萘酚与重氮盐偶联形成不溶性灰黑色沉淀，定位于酶活性所在之处。（2）结果判断阳性结果为胞质内出现灰褐色至深黑色颗粒状或片状沉淀 （一）灰褐色沉淀，为0分。（+）胞质出现灰褐色沉淀，为1分。（+）胞质深褐色沉淀，为2分。（+）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为3分。（+）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为4分。 反应程度个数积分-+1020402010100（个）020806040（200分）阳性率为90%，积分值为
11、200。（4）参考值：成熟中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）的积分值为751。由于各实验室的实验条件不同，正常值也有差异，应建立本实验室的正常值。这里的正常值仅供参考。（5）临床意义1）生理变化：年龄变化：新生儿NAP活性增高，以后下降。儿童期各年龄大致相似，成年期较儿童期活性减低，老年期更低。应激状态下的变化：紧张、恐惧、激烈运动等NAP活性可增高。月经周期中的变化：经前期增高，行经后降低，经后期恢复。妊娠期的变化：妊娠23个月的NAP积分值轻度增高，以后逐月增高，分娩时达高峰，产后则恢复正常。 2）病理性变化：感染：细菌性感染时NAP积分值增高。在细菌性感染中球菌性感染较杆菌性感染为高；在球菌
12、性感染中，急性较慢性为高。病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化。因此本染色法有时可帮助鉴别细菌性感染和病毒性感染；血液病：慢性粒细胞白血病的NAP积分值明显减低，常为“0”，缓解时NAP积分值上升到正常。类白血病反应时的NAP积分值明显增高，中性杆状核粒细胞的碱性磷酸酶活性增强，甚至中性晚幼粒细胞也呈阳性反应。因此本法常用来鉴别慢粒和类白血病反应及观察慢粒疗效的指标之一；急性粒细胞白血病时NAP积分值减低，急性淋巴细胞白血病时NAP积分值一般增高，因此本法可作为鉴别急粒和急淋的方法之一；急性单核细胞白血病时NAP积分值一般减低，有时可正常；粒细胞白血病合并细菌性感染时NAP积分值可增高，但
13、不如单纯细菌性感染增高的明显；再生障碍性贫血的NAP积分值增高，当病情好转时，NAP积分值可下降，完全缓解时NAP活性可恢复到正常，因此本法对再障的诊断、疗效观察和估计病情均有一定意义；阵发性睡眠性血红蛋白尿的NAP积分值减低，因此本法可作为鉴别阵发性睡眠性血红蛋白尿和再生障碍性贫血的方法之一；真性红细胞增多症的NAP积分值升高，而继发性红细胞增多症的NAP积分值无明显变化。因此本法可用来鉴别真性红细胞增多症和继发性红细胞增多症；骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低；其他3）其他应用肾上腺皮质激素、雌激素和ACTH后NAP积分值增高。酯酶染色酯酶存在于不同的白细胞中，根据不同的底物显示酶的活性
14、，可将酯酶分成三种，包括萘酚-AS-D氯乙酸酯酶、-乙酸萘酚酯酶和-丁酸萘酚酯酶。萘酚-AS-D氯乙酸酯酶为粒系细胞所特有，又称特异性酯酶染色。-乙酸萘酚酯酶可存在于多种细胞，故又称非特异性酯酶染色。-丁酸萘酚酯酶主要存在于单核系细胞中，又称单核细胞酯酶。三种酯酶染色对不同细胞的识别和急性白血病的诊断与见鉴别有一定意义。下面分别介绍。4.氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-D-NCE）（1）原理血细胞内的氯乙酸AS-D萘酚酯酶将基质液中的氯乙酸AS-D萘酚水解，产生萘酚AS-D，进而与基质液中的坚牢蓝GBC偶联，形成不溶性红色沉淀，定位于胞质内。属于特异性酯酶染色。（2）结果判断阳性结果为胞质内
15、出现红色沉淀：（一）胞质无色。（+）胞质呈淡红色。（+）鲜红色沉淀布满胞质。（+）深红色沉淀充满胞质。 （3）正常血细胞的染色反应1）粒细胞系统：原始粒细胞为阴性反应或阳性反应，自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均为阳性反映，酶活性并不随细胞的成熟而增强。嗜酸性粒细胞为阴性反应或弱阳性反应，嗜碱性粒细胞为阳性反应。2）其他血细胞、单核细胞为阴性反应，个别可呈弱阳性反应。淋巴细胞、浆细胞、幼红细胞和血小板均呈阴性反应。（4）临床意义：鉴别急性白血病的类型。急性粒细胞白血病时，白血病性原始粒细胞可出现阳性反应；急性单核细胞白血病及急性淋巴细胞白血病时，白血病细胞均呈阴性反应；急性粒-单核细胞白血病时，部分白血病细胞可呈阳性反应（原粒和早幼粒）。有些白血病细胞呈阴性反应（原始单核和幼单核细胞）。5.-醋酸萘酚酯酶染色（ -NAE）（1）原理血细胞内的-醋酸萘酚酯酶（-NAE）将基质液中的-醋
