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1、洪 湖 市 第 N 人 民 医 院首次入院病程记录-记录时间：2013-3-13-10:00一般信息：患者xxxx 性别：男 年龄：46岁 职业：农民主诉：右下腹痛1天。病例特点：现病史：患者于1天前无明显诱因开始出现脐周胀痛，疼痛呈持续性，阵发性加剧，无放射性疼痛，1小时后腹痛转移至右下腹固定，伴恶心，无呕吐、腹泻症状。在市人民医院行输液抗炎等对症治疗后，症状无明显缓解，现转入我院就诊，门诊以“腹膜炎：化脓性阑尾炎？”收住我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，体力下降，大小便正常，体重无明显变化。既往史：患者平时身体状况一般，否认有结核、肝炎病史；无手术外伤史，无药物过敏史。查体：T：36
2、.4 P：78次/分 R：19次/分 BP：100/65mmHg 神志清楚，营养中等，急性病容痛苦貌，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，面部及颈部皮肤通红，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平，右下腹肌紧张，右下腹压痛反跳痛明显，肝脾肋下未及， Murphty征阴性，叩诊无移动性浊音，肠鸣音弱，双下肢无水肿。神经系统各生理反射存在，病理征未引出。门诊资料：2013-1-12本院：血常规，尿常规正常，肝功能，正常，血糖，血脂：正常，B超：1.肝囊肿2.胆囊息肉3.右下腹低回声光团，腹
3、部平片无异常，胸片：正常，心电图：正常初步诊断：腹膜炎：化脓性阑尾炎？诊断依据：患者因“右下腹痛1天”入院，腹痛呈持续性，阵发性加剧，无腹泻症状，查体：急性病容痛苦貌，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，面部及颈部皮肤通红，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平，右下腹肌紧张，右下腹压痛反跳痛明显，肝脾肋下未及， Murphty征阴性，叩诊无移动性浊音，肠鸣音弱。2013-1-12本院：血常规：正常，B超：1.肝囊肿2.胆囊息肉3.右下腹低回声光团，腹部平片无异常，可诊断。鉴别诊断：胃
4、穿孔：患者有恶心、腹痛症状，下腹部肌紧张，压痛、反跳痛明显；但患者既往无消化性溃疡病史，查体上腹部无压痛，腹肌紧张以下腹部为主，非板状腹，可结合腹透、腹部平片等相关辅检予以鉴别。治疗计划：1、完善各项检查；2、作好术前准备，拟急诊手术；3、术后予输液、抗炎等对症及支持治疗；4、健康宣教。主治医师签名： 病 程 记 录2013-3-13-11:00患者已在市人民医院做好辅助检查，诊断为阑尾炎，有手术指征，作好术前准备，拟急诊手术，若无术后并发症，则患者预后应较好。 记录医师签名： 术 后 记 录2013-3-13-13:00 患者适才急诊在连续硬膜外麻醉下行“剖腹探查术”，术中见大网膜下降至回盲
5、部，有少许渗液，阑尾回肠前位，长约8cm，粗约1.2cm，体部充血肿胀明显，根部穿孔，遂常规切除阑尾，其内还有少量的脓性夜。术程顺利，术后病人安返病房。 术后诊断：急性化脓性阑尾炎穿孔 术后处理：予输液、抗炎等对症及支持治疗，持续腹腔引流。 记录医师签名：2013-3-14-9:00 xxx主治医师查房记录患者精神、睡眠可，诉切口疼痛，予止痛栓塞肛后能缓解，肛门未排气、排便，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐及发热症状，小便正常，查体：神清，巩膜无黄染，心肺正常，腹平软，切口区及下腹部轻压痛，无反跳痛，叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃，切口外敷料干燥，无渗血渗液，余况可。患者经手术证实为“急性化脓性阑
6、尾炎穿孔”，与术前诊断相符合，治疗上以输液、抗炎、维持水电解质平衡等对症及支持治疗为主，嘱其早下床活动，促进肠道功能恢复，并注意病情观察，酌情对症处理。若无术后并发症发生，则预后应良好，遵嘱执行。 主治医师签名： 记录医师签名：2013-3-15-9:00 患者精神、睡眠可，思饮食，诉切口疼痛减轻，肛门已排气、排便，昨日已下床活动。查体：神清，心肺听诊正常，腹平软，全腹无压痛及无反跳痛，叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃，切口生长良好，无红肿等感染征.今日切口换药，嘱患者明日开始进流质饮食，停用抑酸药，减少输液量，余治疗暂同前，注意病情观察。 记录医师签名:2013-3-16-9:00 患者精
7、神、睡眠可，今嘱进流质饮食后无特殊不适，诉切口疼痛减轻，肛门排气较频繁，无腹痛，腹胀及恶心、呕吐症状，查体：腹平软，无明显压痛及反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音活跃，余治疗继续抗炎治疗，注意病情观察。 记录医师签名：2013-3-19-9:00 患者精神、食欲好，大小便正常，诉活动时切口上端疼痛不适，无其他不适。查体：腹平软，无明显压痛及反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音活跃，切口上端稍硬，穿刺后抽出少许不凝固血液，考虑切口出现积液，予扩开引流，每日换药。今治疗同前，继观病情。 记录医师签名：2013-3-22-9:00 患者精神、食欲好，大小便正常，诉切口疼痛基本消失，无其他不适。查体：心率：65次/分，腹平软，无明显压痛及反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音活跃，今切口拆线，除上端扩开引流处未愈，余切口生长良好，无红肿、无渗液。今治疗同前，继观病情。 记录医师签名：2013-3-25-11:00 患者精神、食欲可，无不适症状，查体除上端扩开引流处未愈，余切口生长良好，无红肿、无渗液，患者治愈出院。嘱患者院外注意休息及饮食；短时间内避免负重，保护切口，继续切口换药，不适随诊。 记录医师签名：
