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1、营养支持治疗病人的护理一 营养支持 基本形式一般包括治疗膳、鼻饲、管饲膳、要素膳与静脉营养。 分类：肠内营养（EN） ,肠外营养(PN)。二 肠外营养 完全胃肠外营养过去也叫静脉高营养。它是通过胃肠道以外的途径，即周围静脉或中心静脉将营养液以浓缩的形式输入病人血液循环，营养液包括病人所需的全部营养物质丰富的热能、必需和非必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素。为病人提供充分的能量及全面营养物质,以达到预防和纠正营养不良,增强病人的体制和对创伤的耐受力,促进病人早日康复的目的.三 适应症 (1)新生儿先天性畸形手术前后,特别是先天性消化道畸形如食道气管瘘,脐膨出,短肠综合征;(2)坏死性
2、小肠结肠炎;(3)重度营养不良;(4)重症感染并感染性休克;(4)早产儿，低体重儿有反复呼吸暂停，严重胃食道返流，胃排空障碍，喂养困难或有严重心肺系统并发症等。四 禁忌症 TPN无绝对禁忌证，但有如下情况者应慎用或不用：（1）肝肾功能不良,转氨酶显著增高或BUN明显增高超过正常值2倍以上;（2）严重代谢性酸中毒未纠正前;（3）循环衰竭未扩容纠正前.(4)患儿有重度缺氧,严重感染败血症,高胆红素血症(血总胆红素204umol/L)以及血小板明显减少(50000/dl)时静脉营养中禁用脂肪乳,只用葡萄糖和氨基酸供能.肠外营养液种类1 脂肪乳剂：包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含脂肪酸的脂肪
3、乳剂等，2 氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。 3 全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in- One）：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。 五 并发症的观察与护理 感染性并发症的观察与护理 代谢性并发症的观察与护理 水电解质平衡紊乱的预防及护理1 感染性并发症的观察与护理 导管感染容易产生的原因有：营养不良，免疫力低下；长期应用抗生素造成菌群失调；自身存在感染灶；导管留置时间较长等.此外TPN同时与氨基酸、维生素、
4、微量元素混合注射，配制时增加了污染机会，容易发生导管感染。注入导管系统如处理不当，均有污染可能。 在TPN配制中严格无菌操作，输液瓶口胶塞处应用聚乙烯吡咯酮碘和70%酒精清洗消毒。对TPN外接管道系统更新1次/d，接头部分每天消毒，导管只限于TPN，不使用三通管。一旦出现发热寒战无其它病因，就应考虑导管相关感染。及时拔除TPN导管，取导管尖端及血培养，根据药敏情况调整抗生素。2 代谢性并发症的观察与护理（1）高血糖 由于手术或创伤患者为高分解代谢状态，体内存在着胰岛素抵抗，加之胰岛细胞破坏、胰岛素分泌不足，所以高血糖很容易发生。同时随着手术适应证的扩大，部分病人伴有糖尿病或糖耐量异常。主要表现
5、为血糖升高，尿糖和渗透性利尿，进一步发展可出现最为严重的高糖高渗性昏迷。我们除应用足量外源性胰岛素外，还采取严格控制葡萄糖的输注量和速度，一般将速度控制在34mg/（kg.min），3L袋总量在2024h内均匀输入，提高葡萄糖的利用率；严密监测血糖和尿糖；加强病情变化时血糖的监测，一旦病人出现口渴，多尿等临床症状，血糖升高，及时减慢输液速度并通知主治医师。 对酮症酸中毒需密切观察神志和血压，按血糖、尿糖检测结果调整胰岛素用量，补充足够液体纠正脱水，持续至酮体消失。（2）低血糖 病人表现为焦急，常伴心悸，心动过速，多汗及饥饿感，重者可出现昏迷。检查可发现低血糖，补充葡萄糖后症状减轻或消失。为防止
6、发生低血糖，不要突然中断或突然减慢3L袋的输注，及时调整外源性胰岛素的用量，尤其是在病人后期病情好转时，内源性胰岛素恢复，要及时减量外源性胰岛素的用量。3 水电解质平衡紊乱的预防及护理（1）原因 ：TPN病人主要依靠3L袋补充水、电解质，内环境比 较脆弱。同时高血糖可导致水电解质排出增加，钾转移入细胞内。因此TPN治疗时容易发生水电解质平衡紊乱。常见低钾血症。 （2）护理：TPN治疗期间观察尿量及皮肤弹性，记录液体出入量，了解水平衡情况。定期测定电解质水平，根据需要补充钾、钠和微量元素。高消耗性疾病病人，为补充足够热量的氮，每天液体总量可能超过3000ml.对于年老、心功能不佳病人，如果输液速
7、度过快，量较大，可造成心功能不全。高龄病人TPN治疗时出现胸闷、气急、心率加快等心功能不全表现，经强心、利尿、控制液量和滴速后好转。所以对液量超过2500ml心功能不佳的病人采用24h均匀输入法。4 血栓形成和血栓性静脉炎 在导管周围客形成纤维蛋白隧道，成为血栓形成的原因，还可引起血栓性静脉炎，纤维蛋白隧道和少量血栓形成可无症状。一旦发生血栓性静脉炎，则会沿导管的走形出现红、肿、热、痛，并伴有肢体活动障碍，应立即拔出导管，并应用抗生素治疗。(可用碳酸氢钠和可乐)二 肠内营养 肠内营养(Enteral Nutrition)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式 1 优点
8、（1）肠内营养不仅具有营养支持作用，而且还能促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌，改善肠黏膜的屏障功能 （2）较之胃肠外营养支持，肠内营养的优越性还体现在营养素直接经肠吸收利用，更符合生理特点，而且给药方便、经济实惠。所以肠内营养更多的应用于胃手术后的患者。 EN制剂分类 EN制剂按氮源分为三大类：氨基酸型、短肽型（前两类也称为要素型Elemental type）、整蛋白型（也称为非要素型Non-Elemental type）。上述三类又可各分为平衡型（Balanced）和疾病适用型。2 EN实施途径 鼻胃管途径：适用于食管手术和近端胃部切除术于术终将鼻胃管前端
9、置于幽门 以远处。 鼻肠管途径：适用于胃大部切除术、胰腺手术等，术毕将鼻肠管 置于Treitz韧带以下约30 cm处。 空肠造口导管途径：适用于急性胰腺炎、肠瘘等手术附加空肠造口者。3 EN实施方法及护理 1心理护理 操作前，向患者及家属耐心解释肠内营养的目的、意义、操作方法及其注意事项，消除患者的紧张情绪，使其配合治疗。治疗中经常与患者沟通，给予心理支持。 2正确留置鼻肠管 我们使用的flocare鼻肠管柔软易弯曲，对胃酸不敏感，不易刺激鼻腔、咽喉，管道末端圆滑，可防止损伤胃肠道粘膜，并有多个侧孔，避免发生管道阻塞，患者耐受性较好。 3妥善固定鼻肠管，防止滑脱移动，盘绕扭曲。每班检查营养管的
10、位置，测量外漏部分的长度，并记录，保持鼻肠管通畅 4熟练掌握输液的使用方法，按计划设置营养液输入量、速度。加强巡视及时识别并排除输液故障，保证肠内营养计划按时完成。 5定期检查肝、肾功能及白蛋白的变化。准确留24 h尿测定氮平衡以评价肠内营养效果，观察患者的血糖、血脂的变化。 6使用合适肠内营养制剂，预防腹泻，增加肠血流，促进结肠粘膜细胞增殖，促进吻合口愈合。 7病情观察 在鼻饲营养液过程中，护士应加强巡视、观察，严格控制营养液输入速度，密切观察患者状况，观察引流液的色、质、量。4 并发症的护理4.1 腹胀、腹痛及腹泻是肠内营养最常见的并 发症，腹痛腹泻的发生可能与营养液渗透压高，输注速度快或
11、胃排空延迟有关。使病人尽量取半卧位直至输注后30分钟，肠内营养液输入时的浓度、渗透压、输注速度、容量等分别逐渐增加，便于病人耐受。恶心、呕吐与营养管道刺激和情绪紧张有关，术前做好宣教指导，出现呕吐情况，可减慢输注速度或暂停输注，遵医嘱给予对症治疗。4.2代谢性并发症 给予低糖饮食，鼻饲或静脉输注降糖药物，末梢血糖监测，根据病人血糖水平调整胰岛素用量，控制血糖在6 mmol/L10mmol/L。 低血糖：停止鼻饲营养时应及时补充糖水。 高钠血症：限制钠盐的供给，静脉和鼻饲钠盐总量不超过4g/d5g/d，同时增加鼻饲水分的供给。 维生素缺乏：营养液中加入维生素丰富的食物，必要时静脉补充，防止维生素尤其是B族维生素的缺乏。4.3感染性并发症: 吸入性肺炎是肠内营养病人较严重的并发症，主要原因在于胃排空障碍和喂养管移位，预防措施为滴注时床头要抬高，输注速度、容量等分别逐渐增加，及时检查营养管管端的位置，经常检查胃潴留情况。处理措施：立即停止输入，吸尽胃内容物；鼓励并帮助病人咳出误吸液体；行气管内吸引，尽可能吸出误吸液体；静脉输液支持的，输入白蛋白以减轻肺水肿；应用抗生素防治肺感染；血气分析异常时行人工机械呼吸。
