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1、卢氏县第二人民医 院住 院 病 历姓名 李书军 科别 外科 病房 305 病床号 11 住院号 20121905 姓名：李书军 籍贯：河南省三门峡市性别：男 地址：卢氏县官道口镇江槽村年龄：10岁 工作单位：无婚姻：已婚 入院日期：2012.12.3 09:15民族：汉族 采集日期：2012.12.3 09:25职业：无 病史陈述者：患者本人 可靠度：可靠 过敏史：无 记录日期：2012.12.3 09:25 主诉：右上腹间歇性疼痛2年余。 现病史：患者2年余前，无明显诱因出现右上腹疼痛不适，呈间歇性，偶尔向后背部放射常无恶心、呕吐，无心悸、胸闷不适，曾到灵宝市第二人民医院寻求治疗，查彩超示：
2、胆囊多发息肉诊断为“胆囊息肉、慢性胆囊炎”，予口服消炎利胆片及消炎药等药物治疗(具体用法及用量不详)，效果一般。今为求进一步治疗，来我院门诊就诊，门诊查彩超示;胆囊多发息肉遂拟“1、胆囊息肉 2、慢性胆囊炎”为诊断收住我院外科。发病以来，神志清楚，精神可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 自述有胆囊息肉，慢性胆囊炎两年病史，治疗不规律。否认“高血压，冠心病，糖尿病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史。否认外伤及手术史，否认输血史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会人群进行。 个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，无外地长期生活史，否认疫
3、水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，有吸烟史;20支/日 20年 未戒。无饮酒史，无其他不良生活嗜好。 婚育史:22岁结婚，妻子体健，夫妻感情和睦，婚后育2儿1女，子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，家族中否认有“伤寒、结核病”传染病史及显性遗传病病史记载。 第 1 页卢氏县第二人民医院病历记录单姓名 李书军 科别 外科 病房 305 病床号 11 住院号 20121905 体 格 检 查 T：36.5 P：78次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg 神清楚，发育正常，营养中等，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌
4、及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点，双腮腺区无肿大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰
5、音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹有轻压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，murphy征阳性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常肛门及外生殖器检查无异常。脊柱呈正常生理弯曲，各椎体无压痛及叩痛，活动自如。四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 检 查 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹有轻压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上
6、界位于右锁骨中线上第五肋间，murphy征阳性 辅 助 检 查 血常规：WBC 4.7*109/L RBC 4.5*1012/L 尿常规;空腹血糖： 糖尿病？ 住院医师： 第 2 页卢氏县第二人民医院病历记录单姓名 李书军 科别 外科 病房 305 病床号 11 住院号 20121905 首次病程记录 2012.12.03 09：15 患者，李书军，男，53岁，以“右上腹间歇性疼痛不适2年余。”为主诉入院。一、病例特点;患者2年余前，无明显诱因出现右上腹疼痛不适，呈间歇性，偶尔向后背部放射常无恶心、呕吐，无心悸、胸闷不适，曾到灵宝市第二人民医院寻求治疗，查彩超示：胆囊多发息肉诊断为“胆囊息肉、
7、慢性胆囊炎”，予口服消炎利胆片及消炎药等药物治疗(具体用法及用量不详)，效果一般。今为求进一步治疗就诊我院，门诊查彩超示;胆囊多发息肉遂拟“1、胆囊息肉 2、慢性胆囊炎”为诊断收住我院外科。发病以来，神志清楚，精神可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。既往史: 自述有胆囊息肉，慢性胆囊炎两年病史，治疗不规律。否认“高血压，否认“肝炎、结核”等传染病史。无外伤及手术史，无输血史，无有药物、食物过敏史，预防接种随社会人群进行。入院查体：T:36.5 P:78次/分 R:20次/分 Bp:110/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出
8、血点及蛛蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形未触及骨凹陷及骨檫感，双眼睑无浮肿，巩膜无明显黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张,气管居中，甲状腺不肿大。双侧胸廓对称无畸形，无挤压痛，双肺呼吸音清，叩清音，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常，搏动无弥散，心界不大，HR:78次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹有轻压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及， murphy征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱呈正常生理弯曲，各椎体无压痛及叩痛，活动自如。四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如。神经系统检查：生
9、理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹平软，右上腹有轻压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及， murphy征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：肝胆脾胰彩超示胆囊多发息肉。余检查暂缺。二、拟诊讨论：初步诊断;1、胆囊多发息肉 2、慢性胆囊炎 诊断依据 1右上腹间歇性疼痛不适2年余，2、专科情况：腹平软，右上腹有轻压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，murphy征阳性，肠鸣音正常、肝胆脾胰彩超示胆囊多发息肉。鉴别诊断：1、胆囊腺瘤 2、胆囊癌CT、彩超可排除此诊断。三、诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.积极术前准备；3、择期行腹腔镜胆囊切除术4、应用抗生素预防感染；5、补液；6、对症支持治疗。 第 1 页 卢氏县第二人民医院 出 院 记 录姓名 * 性别 男 年龄 45岁 病区病床 4-48 住院号 30444住院 2005年 12 月 04 日 出院 2005年 12月 18 日 住院 14 天 手术 / 年 / 月 / 日 病理号 /
