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1、合理用药于临床安阳市第三人民医院 李丁民 3360520一、合理用药概述1、前提：药品质量与疗效：严防假药（包装不规范；说明书不规范如苦碟子和哌拉西林舒巴坦；西药冒充中成药如台前的药品等），保证药品正规（资质与招标），药品保存合理（头孢哌酮舒巴坦等需冷藏）2、要素：安全（OTC、基本药物、能口服不注射、能单用不联合、探讨双氯芬酸以及抗菌药的ADR等）、有效（术前预防用药、抗菌药与药敏试验、中药注射剂于适应症、药物评价）、经济（红花与血塞通、单病种于限价、临床路径、次硝酸铋于氟喹诺酮类、呋喃妥因于抗菌药、2代头孢于其他抗菌药、布地奈德吸入剂）、适当（适当途径如PO、iv、im、ivgtt、栓剂、
2、吸入剂等；适当剂量如头孢替安、头孢唑林、诺氟沙星等）。3、概念:诊断细致明确（皮疹于疥疮）、结合病情选药（贫血、慢性支气管炎急性发作）、合理选药（社区获得性肺炎CAP于医院获得性肺炎HAP） 、合理途径（蔗糖铁针剂于右旋糖酐铁片？）、合理间隔时间（青霉素等与留置针及肝素钠）、合理剂量（红花针、七叶皂苷、黄芪针、头孢替安、丹参酮A等）、仔细观察（ADR：中药无ADR吗？大枣、六神丸、益母草软胶囊；配伍禁忌如奥美拉唑、溴己新葡萄糖液、氨基酸等）、合理评价（治疗结束后评价效果如2种中药注射剂联用以及抗菌药物联用于单用的区别、效价比、ADR等）4、灵活：结合临床症状、化验结果、ADR等，随时调整药品或
3、剂量，随时写记录或药历。5、药师的作用与合理用药： 5.1抗菌药物的合理应用（术前、使用率、药敏试验、用药间隔等详见“我院抗菌药物使用回顾”）；5.2、中药针剂的合理应用（适应症、剂量、联用、药物热等）； 5.3、专科临床药师的作用；三级医院临床药师配比 ； 5.4、合理用药的培训制度与培训效果（每月1次）； 5.5、四查十对的执行（诺和灵系列；配伍禁忌；诊断与药品。）；5.6、ADR的上报与用药指导（双氯芬酸钠）；5.7、处方评价特别是病历评价。6、正确判断联合用药（氢氯噻嗪于螺内酯；头孢呋辛等头孢类于呋塞米；氨茶碱于大环内酯类；头孢曲松于钙制剂；青霉素于阿奇霉素；多潘立酮于山莨菪碱等）。7
4、、药品通用名的应用（硝苯地平缓释片1或2；）于药品说明书（维C银翘片；消渴丸；银杏达莫注射液；效期；批准文号；禁忌等）的正确解读。8、中医辨证施治：风热感冒、风寒感冒、暑湿感冒、体虚感冒。9、注意SFDA于FDA的ADR信息（减肥药；奥美定；克林霉素等）和国外其他的ADR信息（拉米夫定；文迪雅等）。10、与时俱进，参与培训，改变旧习惯、努力服务好朋友和患者。二、中药注射剂信息及处方依据（一）、中药注射剂知识介绍1、中药注射剂是指中药材经加工、提取、分离等手段最后制成的溶液、乳状液、粉针或浓溶液等无菌制剂。2、从第一个中药注射剂柴胡注射液问世以来，注射剂品种越来越多，通过国家标准的达109种，在
5、医院使用的达到30多种。注射剂起效快，对于急危症以及辨证施治的治疗起到了很好的效果，因此，用量越来越大。3、但是，滥用或不合理使用也有存在，不能掉以轻心，安全使用问题越来越值得关注！3.1、茵栀黄、鱼腥草、葛根素、参麦、莲必治、清开灵、刺五加、双黄连、穿琥宁等多种中药注射剂的ADR（药品不良反应）已被SFDA通报。3.2、 ADR有过敏性休克、荨麻疹、腹泻、血小板减少、呼吸困难、甚至急性肾功能衰竭。莲必治、红花等注射剂可引起急性肾功能衰竭。3.3、 超剂量使用和超适应症使用多见：红花针。4、为什么中药注射剂的安全使用问题被提到日程？4.1、首先要谈一下中药注射剂的生产工艺：中草药经加水浸泡、提
6、取、沉淀、浓缩、乙醇或其他沉淀剂再沉淀两次、蒸去乙醇或浓缩、配制、灌装、灭菌、包装等多道工序。 与西药不同，中药成分复杂，别说多味中药，即使是单味中药，如红花，它含有多种成分；又如三七总皂苷，也是多种苷，并非一种成分。因此，保存不当会引起沉淀等质量改变。每种针剂都要求避光、凉暗处储存；有的要求冷藏如鸦胆子油注射液，并且提示，保存不当会造成变质，变质时禁用； 还有-对乙醇高度过敏的患者慎用！（藿香正气水） 不能同一输液器内混合静滴！4.2、药品不良反应发生的原因可能有:由于患者体质不同而致敏；肝肾功能可能异常致代谢异常而引起ADR；含有绿原酸（具有半抗原性质，于人类血清蛋白结合后有高度致敏活性）
7、的注射剂如双黄连、清开灵、鱼腥草、茵栀黄等可引起过敏反应；助溶剂吐温80等辅料也可致敏；分离不净而残留的鞣质、蛋白质、挥发油等也可致敏；未分次使用而一次用，剂量显得偏大而引起；联合用药可引起；滴速过快可引起；仅辨病治疗而不辨证施治也可引起。5、 如何安全使用？5.1、按照说明书的提示使用：不要超剂量！不要超适应症用药（中药要求辨证施治，不对症不但无效反而ADR大）！不要与其他药品混合静滴！不要滥用。 要仔细看ADR（但是，有的不提ADR）、看配伍禁忌、看注意事项等内容。 5.2、确需联用（1、混合静滴时要冲管，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液，要注意间隔时间； 2、要有分析记录和联用理
8、由。） 5.3、滴速应慢！不要超过40滴/分钟！ 5.4、前半小时要加强监护！5.5、应用时最好监测肝功能、肾功能、血细胞、体温等，早发现ADR，早停药，早处理。6、国家对中药注射剂的安全使用已经或即将应采取的措施6.1、SFDA已发布信息，准备提高几种注射剂的质量标准6.2、纠正说明书存在的混乱现象：同一品种说明书不一致:如红花针；同一成分药名不一样：如血栓通和血塞通；说明书修改；厂家有意掩盖ADR的现象将会得到避免：如ADR一项显示：尚不明确？；新药开发时上百例临床试验，恶心、呕吐、皮疹等简单的ADR都无？说明书将必须提示！7、 认真解读中药注射剂说明书，切实做到安全、有效、经济、适当地使
9、用。 （二）、中药注射剂说明书信息列表 (备注：用量为成人用量；) 品名、规格、产地成分及价格功能主治用法用量ADR注意事项过量、相互作用类别及作用药代动力学及其它红花注射液；5毫升；10支；太原华卫；红花；10.58活血化瘀。用于闭塞性脑血管疾病、冠心病、脉管炎。闭塞性脑血管疾病：一次15ml, 10%GS250500ml,Ivgtt qd; 冠心病: 520ml ,510%GS250500ml，ivgtt,qd; 脉管炎为im,一次2.55ml，qd 或bid.偶有皮疹；对红花过敏者易出现呼吸急促、高热。1、孕妇禁用；2、过敏体质者慎用；3、首次用药剂量减小、滴速要慢；4、不要在家用，偶有
10、皮疹；对红花过敏者易出现呼吸急促、高热尚不明确；活血化瘀。暂无红花注射液；10毫升；5支；雅安三九红花；18.86活血化瘀。用于闭塞性脑血管疾病、冠心病。闭塞性脑血管疾病：一次15ml, 10%GS250500ml,qd;冠心病:520ml;偶有皮疹、急性肾衰综合症；呼吸急促、高热、心律失常、过敏休克、月经多。1、孕妇禁用；2、过敏体质者慎用；3、首次用药剂量减小、滴速要慢；4、不要在家用与丹参联用可诱发多脏器损伤。活血化瘀暂无注射用血栓通；0.25；每盒2瓶；广西梧州三七总皂苷；46.18活血化瘀、通脉活络。用于瘀血阻络、中风偏瘫、胸脾心痛等。Iv,一次150mg,INj NS3040ml稀
11、释，一日12次；IVgtt,一次250500mg,10%GS250500ml,qd;im,一次150mg,注射用水稀释至40mg/ml,一日1-2次尚不明确？孕妇慎用；联用不能超15天；禁用于脑溢血急性期、对人参和三七过敏者、对酒精高度过敏者；用药期间勿驾驶或高空作业。无活血化瘀暂无注射用血塞通；0.4；每中盒6小盒； 龙江珍宝岛。三七总皂苷；活血化瘀、通脉活络。用于瘀血阻络、中风偏瘫、胸脾心痛及脑血管病后遗症等。Iv,一次200mg,25%或50%GS4060ml稀释，qd；IVgtt,一次200400mg,5%或10%GS250500ml,qd;糖尿病人用Inj NS稀释；15日为一疗程，
12、间隔1-3日进行第二疗程。常见头面部发红、潮红、轻微皮疹、轻微头胀痛；偶见寒颤、发热、胸闷。孕妇慎用；禁用于脑溢血急性期、对人参和三七过敏者、对酒精高度过敏者；用药期间勿驾驶或高空作业。输液速度不能快；连用不超15天。暂无活血化瘀暂无注射用血塞通；0.2； 昆明制药。三七总皂苷；9.88活血化瘀、通脉活络。用于瘀血阻络、中风偏瘫、胸脾心痛及脑血管病后遗症等。Iv,一次200mg,25%或50%GS4060ml稀释，qd；IVgtt,一次200400mg,5%或10%GS250500ml,qd;糖尿病人用Inj NS稀释；15日为一疗程，间隔1-3日进行第二疗程。常见头面部发红、潮红、轻微皮疹、
13、轻微头胀痛；偶见寒颤、发热、胸闷。孕妇慎用；脑溢血急性期、对人参和三七过敏者、对酒精过敏者禁用；用药期间勿驾驶或高空作业。滴速不能快；连用不超15天;有严重ADR,立即停药，处理。暂无活血化瘀暂无舒血宁注射液；2ml;10支； 龙江珍宝岛。银杏叶；10.35扩血管、改善微循环。用于冠心病、心绞痛、脑栓塞、脑血管痉挛。Im,一次10ml，一日1-2次；IVgtt，一日20ml,5%或10%GS 250ml或500ml。偶见过敏性皮炎、过敏性紫癜、荨麻疹、胸闷、心悸、喉头水肿、呼吸困难。孕妇慎用、对乙醇过敏者慎用；对银杏叶过敏者禁用；滴速勿快；禁止配伍使用；联用要间隔时间。暂无扩血管暂无疏血通注射
14、液；2ml;10支；牡丹江友搏药业水蛭、地龙；34.5活血化瘀、通经活络。用于瘀血阻络所致中风急性期症见半身不遂、口舌歪斜等IVgtt，每日6ml,5%GS或Inj NS250-500ml.尚不明确？滴速要慢；有过敏史者禁用；孕妇禁用；无淤血症者禁用；有出血倾向者禁用。暂无活血化瘀延长鼠凝血时间、降低PLT聚集、抑制血栓形成 生脉注射液；25ml;3支/盒；江苏苏中药业。红参、麦冬、五味子；29.82益气养阴、复脉固脱。用于气阴两亏的心悸、气短、四肢厥冷、汗出、及心肌梗塞、心源性休克、感染性休克等。Ivgtt,一次25-60ml, 5%GS250-500ml.局部皮疹、药物热、失眠、潮红、多汗
15、、寒战、心悸、静脉炎、过敏性休克。过敏者禁用；药物变质时禁用。暂无益气养阴 暂无参麦注射液；15ml;4支/盒；四川华西。红参、麦冬；22.2益气固脱、养阴生津、生脉。用于气阴两虚之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症；Im,一次2-4ml,qd; IVgtt,一次20-100ml, 5%GS250-500ml.偶有过敏反应。浑色、漏气浊、沉淀、变、瓶裂时禁用与化疗药联用减少后者毒性益气养阴暂无参麦注射液；20ml;3支/盒；云南个旧。红参、麦冬；19.55元/支。益气固脱、养阴生津、生脉。用于气阴两虚之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症；Im,一次2-4ml
