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1、授权代理信息表委托人信息（自然人）客户编号开户营业部姓名性别出生日期国籍证件类型证件编号证件到期时间手机号码固定电话委托人信息（机构）客户编号开户营业部机构名称机构证件编号法人代表姓名法人代表证件类型法人代表国籍法人代表证件编号法人代表电话法人代表证件到期时间代理人信息姓名性别出生日期国籍证件类型证件号码证件到期时间手机号码固定电话联系地址（工作左朗位或住所）委托代理事项委托人兹授权代理人代理本人在贵部办理以下证券交易有关业务事项： 1、证券账户开户、销户； 2、资金账户开户、销户； 3、证券账户挂失、补办； 4、委托方式变更； 5、证券交易委托（含新股申购、配股、交割）； 6、开放式基金认购
2、、申购、赎回； 7、第三方存管签约，撤销、变更存管银行； 8、查询及打印交割单； 9、指定交易及撤消指定交易； 10、修改、重置交易密码、资金密码和其它密码； 11、资金账户冻结、解冻； 12、签署证券交易委托代理专项业务协议； 13、转托管； 14、处理交易差错和争议； 15、开通创业板交易； 16、单客户多银行存管业务； 17、其他（请注明）：委托人声明：1、代理人具有合法的证券市场投资资格；2、代理人在上述授权范围及授权委托书生效期内所进行的操作均视为本人行为，其后果由本人承担；3、除经国家公证机关公证或我国驻外使领馆认证，授权委托书的签署、变更和撤销等事宜需在证券营 业部营业场所完成。法律、法规、行政规章及相关业务规则规定授权委托书需公证的，经公证后，授 权委托书方为有效；4、本授权代理信息表内容真实、有效。委托授权方式委托人、代理人临柜授权 提供经公证的授权委托书 机构出具机构授权委托书委托代理期限委托人仅授权代理人年月日办理授权业务。委托人授权代理人办理授权业务的期限，自授权日起至年月日止。委托人授权代理人办理授权业务的期限，自授权日起至委托人向营业部书面撤销本委托之日止。签字栏委托人：代理人：授权日期：营业部经办人：营业部复核人：营业部业务章：办理日期：
