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1、儿科常见模板姓名:徐志强年龄:2岁3个月22天性别:男入院时间:2009-06-28ID号:227240住院号:227240_1患儿，男，2岁3个月，以“发热3天，咳嗽1天”为主诉入院。入院诊断：急性支气管肺炎。诊断依据：1.患儿，男，2岁3个月，以“发热3天，咳嗽1天”为主诉入院。查体：T38.2，呼吸急促，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。外院胸片自阅片见右上肺大片状高密度影，故急性支气管肺炎诊断成立。鉴别诊断：1.支原体肺炎：表现为咳嗽等症状重，一般肺部体征不明显，胸片见片状影，行支原体PCR可助诊断。2.肺结核：可表现为咳嗽、低热、盗汗，病程较长，有结核病人接触病史，与该患儿不符
2、，可排除。诊疗计划：1.儿科常规护理，二级护理，半流质饮食；2.予头孢甲肟抗感染，地塞米松或者甲强龙抗炎，氨溴索祛痰、普米克博利康尼雾化等处理；3、行三大 常规、生化全套，痰培养，MP-PCR等检查。 血气分析示酸中毒明显，PCO2升高，考虑与气管痉挛致CO2排出受阻，暂不予纠酸处理。血氧明显升高，考虑与患儿鼻导管吸氧有关。待病情稳定再予复查。酚妥拉明改善肺部循环，丙球提高免疫力。 今日白剑鹏主任医师查房，患儿未再发热，无抽搐、发绀，无呕吐、腹泻，无气促、咳嗽，无面色苍白等不适，查体：T36.6，无鼻扇，口唇无发绀，咽充血。颈软，呼吸尚平，吸气性三凹征阴性，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。
3、心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，肝脾肋下未及。病理征未引出。辅助检查：（7.11）血常规：WBC4.7109/L、GR56.2%、LYMPH32.2%、RBC4.391012/L、HGB115g/L、PLT218109/L。胸片（899865）：支气管肺炎。白剑鹏主任医师示：患者系1岁9个月男性，反复发热3天，2.查体：咽充血，呼吸较促，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。3.胸片示支气管肺炎。故急性支气管肺炎诊断明确。鉴别诊断：1.支原体肺炎：多见于年长儿，表现为咳嗽症状重，肺部体征不明显，必要时可行支原体PCR进一步明确。2.肺结核：可表现为咳嗽，低热，盗汗，病程较
4、长，有结核病人接触病史，与该患儿不符，可排除。治疗上，予完善相关检查，并予头孢甲肟抗感染、炎琥宁提高白细胞吞噬杀伤活性，赛庚啶降低气道高反应，儿咳合剂止咳等处理。患儿，郑亚楠，女， 1岁7月，以“反复发热10余天”为代主诉入院。缘于入院前10余天无明显诱因出现发热，体温最高达38.5，伴咳嗽，呈阵发性数声咳，非犬吠样及痉挛样咳，无咳痰，无胸闷气促，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻等不适，曾就诊于当地诊所，予治疗后症状改善（具体不详），但仍反复发热。遂求诊我院，查血常规（09.7.29）示：WBC7.4109/L、GR11.9%、Hgb127g/L、PLT248109/L，门诊拟“急性支气管肺炎”收住
5、入院。发病以来，精神、食欲、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显变化。入院查体：T36.8，P107次/分，R28次/分，WT：10Kg。神志清楚，营养中度，呼吸平稳。全身皮肤无黄染、皮疹、出血点。鼻扇阴性，口唇无发绀，咽充血，双扁桃体无肿大，颈软，无抵抗。吸气性三凹征阴性，双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及较多痰鸣音及少许细湿性啰音。心率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，肝脾未及肿大。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：血常规（09.7.29）示：WBC7.4109/L、GR11.9%、Hgb127g/L、PLT248109/L。入院诊断：急性支气管肺炎。诊断依据：1
6、.郑亚楠，女，1岁7月，反复发热10余天。查体：咽充血，双扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及较多痰鸣音及少许细湿性啰音；故急性支气管肺炎诊断成立。鉴别诊断：1.支原体肺炎：多见于年长儿，表现为咳嗽等症状重，一般肺部体征不明显，胸片见片状影，行支原体PCR可助诊断，但本院无行此检查。2.肺结核：可表现为咳嗽、低热、盗汗，病程较长，有结核病人接触病史，与该患儿不符，可排除。诊疗计划：1.儿科常规护理，二级护理；2.予阿莫西林/舒巴坦联合阿奇霉素抗感染，普米克、异丙托溴胺雾化以及补液等处理；3、行三大常规、生化全套等检查。患儿，彭游元，男，9个月，以“反复发热伴咳嗽、咳痰9天”为主诉入院。缘于
7、入院前9天受凉后始出现发热，体温最高达38，伴咳嗽，呈阵发性单声咳，非痉挛样或犬吠样，伴咳少量白色粘液痰，无气促、发绀，无呕吐、腹泻等不适，求诊当地医院，查“血常规示白细胞升高”。经治疗后无明显好转（具体欠详），今为求进一步诊治，转诊我院，门诊考虑“急性支气管肺炎”，予“酮替芬、头孢甲肟、地塞米松”治疗后有所好转，今家属要求住院进一步诊治，遂拟“急性支气管肺炎”收住院。发病以来精神、睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往无特殊。入院查体：T36.8，P112次/分，R30次/分， Wt8.0kg，神志清楚，精神可，呼吸尚平稳，营养中等，发育正常。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋
8、巴结未触及肿大。结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心率112次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未及肿大，肠鸣音4次/分。神经系统病理征未引出。辅助检查：暂缺。初步诊断：急性支气管肺炎。诊断依据：患儿，男，9个月，以“反复发热伴咳嗽、咳痰9天”为主诉入院。查体：神志清楚，咽充血，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许痰鸣音，故考虑急性支气管肺炎可能性大。鉴别诊断：1.支原体肺炎：多见于年长儿，表现为咳嗽等症状重，一般肺部体征不明显，胸片见片状影，必要史行支原体P
9、CR可助诊断。2.肺结核：可表现为咳嗽、低热、盗汗，病程较长，有结核病人接触病史，与该患儿不符，可排除。诊疗计划：1.儿科护理常规，二级护理，普食；2.予头孢甲肟联合阿奇霉素抗感染，氨溴索化痰以及补液等处理；3.完善三大常规、生化全套、胸片、血培养、PPD试验、肥达氏反应，类风湿三项等相关辅助检查。梁世山副主任医师指导上述诊治。姓名:吴泽鹏年龄:4个月性别:男入院时间:2009-06-24ID号:226901住院号:226901_1患儿，吴泽鹏，男，4个月，以“呕吐后面色苍白2小时，伴抽搐1次”为主诉入院。初步诊断：1.呕吐、抽搐原因待查：颅内感染可能，2.感染性休克，3.急性支气管肺炎，4.
10、代谢性酸中毒。诊断依据：1.患儿，男，4个月，以“呕吐后面色苍白2小时，伴抽搐1次”为主诉入院，抽搐表现为烦燥，呻吟，双眼凝视，口唇苍白，四肢阵发性抽动，持续时间长，约半小时缓解，入院查体：神志朦胧，烦躁，前囱饱满，血常规示血象明显升高，故患儿呕吐、抽搐原因，考虑颅内感染可能，可行腰椎穿刺术脑脊液检查进一步明确。2.患儿入院查体：神志朦胧，烦躁，心率220次/分,Bp70/32mmHg，口周及四肢末端发绀，四肢冰冷，SPO2波动于70%80%，提示末梢循环不良，血象明显升高，故考虑感染性休克。3.患儿呕吐之后出现面色苍白、气促，查体：呼吸急促，75次/分，双肺呼吸音粗，双肺可闻及较多痰鸣音，故
11、考虑急性支气管肺炎，胸片检查可进一步明确。4.血气分析示代谢性酸中毒。末梢血糖示明显升高，考虑与应激有关，予定时复查。鉴别诊断：1、颅内出血：患儿呕吐伴抽搐，应注意排除颅内出血可能，故应考虑本病可能，头颅CT(S135061口头报告)：未见明显异常，可除外。2、癫痫：可表现为无热抽搐，抽搐后神志清楚，神经系统无阳性体征，脑电图检查可进一步鉴别。3.中毒性脑病：可表现为急性起病，全身中毒症状重，伴有抽搐，神志改变，抽搐后患儿神志仍不清，且有神经系统阳性体征，腰穿术脑脊液检查压力高，细胞数正常，该患儿起病急，有感染性休克表现，应注意该病可能，拟观察病情，行腰穿术鉴别。诊疗计划：1.儿科护理常规，一
12、级护理，鼻导管吸氧，心电监护，病危通知；2.予快速补液扩容、纠酸、头孢曲松抗感染、甲基强的松龙抗炎，补充维生素K1，速尿利尿脱水降颅压，甲氰咪胍抑酸保护胃粘膜等治疗；3.完善三大常规、生化全套、及脑电图，CRP、血气分析、血糖等相关辅助检查，必要时予行腰穿术抽脑脊液检查进一步明确，密切观察病情。患儿病情危重，死亡率高，再次向家属解释病情，家属表示理解，愿意在我科继续抢救治疗，并签字为症。白剑鹏主任医师指导上述诊疗方案。考虑中毒性心肌炎，治疗上继续西地兰强心，多巴胺增强心肌收缩力，速尿利尿，1，6二磷酸果糖营养心肌。22：15再次出现类似抽搐1次，予10水合氯醛灌肠镇静。22：50出现双眼上吊、
13、四肢强直，予鲁米那钠镇静后缓解。另予地塞米松静推减轻喉水肿。今晨3：00呼吸间歇延长频率加快，约1次/分，每次持续10秒伴血氧饱和度下降，予东莨菪碱兴奋呼吸。四肢末端温，双下肢无浮肿。四肢肌张力增高。病理征未引出。双侧巴氏征阴性。辅助检查：（06.25）血气分析：PH:7.392、PO2:170.7mmHg、Pco2:33.5mmHg、HCO3-：20.6mmol/L、TCO2：21.6mmol/L、Be:-4.5mmol/L、SpO2:99.2%。（06.25 23：30）急诊全套：K5.0mmol/L、Na142mmol/L、GLU8mmol/L、CA1.9mmol/L。（06.26 07
14、：22）急诊全套：K3mmol/L、Na145.1mmol/L、GLU6.7mmol/L、CA1.91mmol/L。白剑鹏主任医师分析示：患儿昨日出现反复抽搐，神志转昏迷，经止惊处理仍反复，其原因考虑为颅内感染：患儿仍发热，反复抽搐，昏迷状态，双眼球结膜轻度水肿，查体前囱平，张力稍高。双瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，角膜反射消失，考虑颅内感染致颅内高压控制不佳可能，予改罗氏芬为美罗培南加强抗感染，速尿利尿及甘露醇脱水加强降颅压处理。低钙血症：据生化回报血钙明显降低，昨日出现反复呼吸暂停，伴血氧饱和度降低，不排除低钙血症致喉痉挛及反复抽搐可能，予葡萄糖酸钙补钙处理。心率已明显降低，血
15、压平稳，四肢末端循环改善，心功能明显纠正，停用西地兰强心。今改禁食为鼻饲流质喂养。患儿有昏迷、呕吐、抽搐，考虑有脑功能衰竭，患儿有感染性休克，考虑有循环衰竭，患儿有心率增快，肝脏肿大，考虑有心功能衰竭。因此考虑患儿存在多脏器功能衰竭。加用安宫牛黄丸催醒，继续予甘露醇降颅内压，神经节苷酯、弥可保营养神经，丹参改善循环。患儿能自行吸吮，予改母乳喂养。腰椎穿刺记录：今行腰椎穿刺术，患儿取左侧屈胸屈膝位，取第34腰椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，直接以腰穿针垂直皮面进针至获双重落空感，拨出针芯，见澄清脑脊液缓慢流出，留取标本各2ml送检常规、生化，插入针芯，拔出穿刺针，局部消毒后，无菌纱布包扎固定并压迫
16、510分钟，术程顺利，术中、术后患儿无不适，安返病房，嘱去枕平卧6小时。抢救记录：接班以来，患儿仍神志朦胧，较烦躁，呼吸深大，促，无抽搐、呻吟，无呕吐，心电监护示：P:226次/分，R:59次/分，SPO2波动于70%左右，BP约62/30mmg，神志朦胧，烦躁，深大呼吸，面色苍白。前囱饱满。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。口唇稍发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音，较前减少。心律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软，肝右肋下1cm可及，质软，边缘锐，脾未及肿大，肠鸣音约4次/分。四肢末端凉，甲床苍白，毛细血管充盈时间约5秒，双下肢无浮肿。四肢肌张力稍高。患儿心率快，血压偏低，四肢末端仍冰凉，甲床苍白，提示末梢循环不良，血象明显升高，考虑感染性休克，予生理盐水快速扩容，加用新型青霉素加强抗感染，甲基强的松龙加量抗炎，继续多巴胺
