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1、33例主动脉夹层动脉瘤的外科治疗 摘要 目的 总结1993年3月至2003年12月对33例主动脉夹层动脉瘤病人的外科治疗经验。方法 采用Cabrol手术10例，Bentall手术8例，升主动脉夹层缝闭加主动脉瓣成形1例，升主动脉腹主动脉搭桥转流手术8例，升主动脉双侧髂总动脉搭桥转流1例，降主动脉夹层动脉瘤切除加人造血管替换1例，双侧腋动脉股动脉搭桥转流4例。结果 31例生存，2例围手术期死亡，死亡率为6%。结论 当冠状动脉开口直接缝合于带瓣管道上有困难而不宜行Bentall手术时，采用Cabrol手术有其优点：采用1根8mm直径的GoreTex管与左、右冠状动脉开口进行连接吻合，吻合口没有张力
2、且对合严密，避免了冠状动脉开口周围内膜撕脱和吻合口漏血。对手术切除夹层动脉瘤有困难，病人情况特别危重的高危险病人，采用大动脉转流手术，特别是采用不需要开胸和开腹的双侧腋动脉股动脉搭桥转流手术，手术创伤小、安全，效果好，手术适应证宽，应用前景广阔。关键词 主动脉夹层动脉瘤；Cabrol手术；双侧腋动脉股动脉转流手术；升主动脉腹主动脉转流手术1993年3月至2003年12月我科对33例主动脉夹层动脉瘤进行了外科手术治疗，现总结报道如下。临床资料本文33例主动脉夹层动脉瘤病人，男30例，女3例，年龄3366岁。所有病人均有高血压病史，起病时的突出症状32例为胸痛和背部撕裂样疼痛，1例为上腹部撕裂样疼
3、痛伴绞痛，大汗淋漓，部分病人有瞬时的虚脱状态。33例病人均分别经CT和MRI检查，4例夹层分离累及主动脉的全长，为DeBakey型，17例夹层位于升主动脉为DeBakey型，12例夹层位于降主动脉为DeBakey型。33例病人中有2例合并有心肌梗死，其中1例同时合并有肝脏、胰腺和脾脏多个脏器大片状缺血性坏死，1例合并有主动脉缩窄，所有病人入院后均进行扩管药和降压药联合用药控制血压，同时进行强心利尿和一般支持疗法。32例病人于病情稳定，度过急性期后进行手术，1例合并心肌梗死和多个内脏缺血性坏死的病人，历经75天抢救治疗，病情未见好转，在危重情况下于发病后第76天进行急诊手术。方法与结果Cabro
4、l手术10例，其中DeBakey型8例，DeBakey型2例。采用带瓣管道进行升主动脉置换和主动脉瓣置换，用8mm直径的GoreTex管与左、右冠状动脉开口进行端端吻合，其后GoreTex管的中段与带瓣管道进行侧侧吻合，升主动脉远端切断面采用褥式带垫片将内、外层加压缝合，消灭夹层后与带瓣管道的远端进行吻合。其中7例手术经过顺利，术后无漏血。另3例手术顺利完成，但术毕分别由于左冠脉吻合口针眼漏血、右冠脉吻合口针眼漏血和主动脉瓣环处针眼漏血，在无法加针缝合进行止血的情况下，2例采用瘤袋包裹整个带瓣管道，1例用瘤袋加自体心包包裹整个带瓣管道，其后在瘤袋上开一小口，应用直径8mm的GoreTex管将此
5、开口与右心房进行“搭桥”吻合，将漏血引入右心房，达到止血目的。此3例病人分别于术后一周至二周进行超声心动图检查，均显示瘤袋壁与带瓣管道壁贴合良好，其间未见液平面，瘤袋开口与右房搭桥的GoreTex管内无血流信号，显示已自然闭合，10例病人均康复出院，术后随访平均为年，其中3例随访已超过10年，10例病人均已恢复日常生活，从事一般工作和轻体力劳动，心功能恢复到1级或2级。Bentall手术8例，皆为DeBakey型，手术均采用带瓣管道进行升主动脉和主动脉瓣置换，将左、右冠状动脉开口直接吻合于带瓣管道上。其中6例手术顺利，1例发生右冠脉开口内膜撕裂，改为采用8mm直径的GoreTex管将右冠脉开口
6、与带瓣管道连接，其后又发生该冠脉吻合口针眼漏血难止，采和瘤袋包裹整个带瓣管道再将瘤袋开口藉助8mm直径的GoreTex管与右房搭桥吻合，建造“漏血自体回收”，止血成功。另1例手术病人于完成Bentall手术后，发现右冠动脉供血不足，心肌收缩无力，判定为左冠脉吻合口狭窄，乃采用自体大隐静脉行左冠动脉前降支与带瓣管道进行搭桥，病人获救。升主动脉夹层缝闭加主动脉瓣成形1例，为DeBakey型病人。夹层撕裂局限于升主动脉，主动脉瓣关闭不全由主动脉瓣环扩大和无冠瓣 脱垂引起。手术采用褥式带垫片环绕主动脉一圈将夹层的内、外两层缝闭。其后采用3针带垫片褥式缝合将主动脉瓣的三个联合分别环缩，并将脱垂的无冠瓣进
7、行悬吊成形，经注水测试，三个瓣叶对合良好，成形满意，结束手术。但在松主动脉阻断钳后，心脏复跳前出现左心房引流不畅，左心室急剧膨胀，在紧急情况下，自心尖另行紧急安置左心室引流管，在终止体外循环拔除左室引流管时，由于心尖心肌特薄且脆，发生心肌撕裂，在再次起动并行体外循环心脏负荷很轻的情况下先后4次反复采用带垫片褥式缝合进行止血，均于并行循环终止后，心肌再次撕裂出血。在心尖撕裂相当严重，无法止血的情况下，采用一块43cm的自体心包补片覆盖心肌撕裂区和周围薄弱区，在心包补片上再造一小口用自体大隐静脉将心包补片切口与右心房进行搭桥吻合，将漏血引入右心房，达到止血目的，病人顺利康复。术后第10天进行心脏B
8、超复查，见成形后的主动脉瓣关闭良好，无返流，其左心室心尖处的补片切口与右心房之间的大隐静脉搭桥无血流信号，已自行闭合。术后随访8年，病人恢复良好，未再现主动脉瓣关闭不全，心功能达到1级。升主动脉与腹主动脉搭桥转流加内膜开窗手术8例，升主动脉与两侧髂总动脉间搭桥转流手术加内膜开窗1例，9例病人均为主动脉夹层分离DeBakey型。手术在非体外循环下进行，胸腹正中切口，取2226mm直径的Dacron人造血管近端与升主动脉行端侧吻合，远端在靠近腹主动脉分叉处与腹主动脉行端侧吻合，吻合口必须确认通向真腔，在靠近远端吻合口的上游如发现因夹层分离，血管内膜突起，则将其内膜剪除11cm，进行内膜开窗。1例夹
9、层撕裂至两侧髂总动脉起始部的病人，采用1根60cm长22mm直径的涤纶人造血管与1根30cm长22mm直径的分叉血管端端连接形成一根整体血管，近端与升主动脉端侧吻合，远端与两侧髂总动脉端侧吻合，同时在髂总动脉吻合口上游切除内膜进行内膜开窗，9例病人，8例存活，另1例66岁升主动脉腹主动脉搭桥的病人术后第14d突发晕倒，剖胸发现原升主动脉阻断钳钳夹处主动脉壁溃破一小孔，约直径，造成大出血死亡。8例存活病人，全部进行追踪随访，2例随访超过2年，5例超过7年，1例超过10年。超声心动图检测显示转流的人造血管分流功能良好，分流的血流同时自远端吻合口向胸段降主动脉真腔进行逆灌。磁共振复查，见真腔较术前明
10、显扩大，假腔明显缩小，假腔内血栓形成，部分假腔已接近闭合。8例病人均已恢复正常生活。双侧腋动脉股动脉转流手术4例，4例病人均为高危病例，包括1例DeBakey型，1例DeBakey型合并心肌梗死和多个内脏缺血性坏死，1例DeBakey型合并心肌梗死，1例DeBakey型合并主动脉缩窄。手术采用2根10mm直径，6070cm长的人造血管，通过腋中线皮下隧道分别与双侧腋动脉和双侧股动脉进行端侧吻合，进行血液分流，手术结果3例存活。术后追踪随访MRI加造影显示分流血管通畅，分流血液自股动脉向腹主动脉真腔进行逆灌，真腔较术前有所扩大，内脏血管和肾脏血管的血流灌注较术前有明显改善，假腔较术前有所缩小，部
11、分假腔内可见附壁血栓形成，3例病人均已恢复正常生活，疗效满意。1例DeBakey型合并心肌梗死和多个内脏缺血性坏死的病人，手术经过虽安全度过，呼吸、循环稳定，下半身血液灌注较术前明显改善，原减弱的足背动脉较术前明显增强，但术后病人腹痛、腹胀等腹部症状未见改善，术后第3天血液Bun、肌肝和血氨均较术前明显升高，分别为20mmol/L、267umol/L和/L，病情恶化，家属对抢救失去信心，手术后第7d放弃治疗自动出院。讨论对于升主动脉夹层动脉瘤的切除，采用Bentall手术，其优点是费时少，不造成冠状动脉扭曲，其最大的不足是当升主动脉根部与周围粘连紧密，或由于夹层侵犯冠状动脉开口，而与带瓣管道直
12、接吻合发生困难时，往往由于吻合口张力太大，冠状动脉开口周围的内膜容易撕脱，造成无法控制的大出血。采用Cabrol手术，借助GoreTex管将左、右冠状动脉开口与带瓣管道进行连接，吻合口没有张力，对合严密、牢固，避免了冠脉开口内膜撕脱和漏血。本组10例Cabrol手术病人，术后平均随访年，其中3例随访超过10年，效果满意，与Cabrol报道结果相仿1。对于型夹层动脉瘤，手术切除加人造血管替换手术，其死亡率和截瘫并发症均很高。近年来有作者采用夹层动脉瘤“隔离手术”，采用升主动脉与腹 主动脉搭桥，然后用特制的钳夹将弓降部主动脉夹闭，或者在靠近左锁骨下动脉处将降主动脉切断缝闭，使血流改道，血液自升主动
13、脉经人工血管到达腹主动脉，并逆行灌注胸段降主动脉，由于夹层的近心端已封闭成盲流，血液淤滞，夹层内逐渐血栓形成和机化，夹层逐步闭合。本文9例采用升主动脉腹主动脉搭桥转流或升主动脉双侧髂总动脉转流，4例采用双侧腋动脉股动脉搭桥转流，前者8例存活，后者3例存活。术后MRI追踪随访，显示真腔扩大，假腔缩小，假腔内部分血栓机化、假腔接近闭合。其治疗效果与Carpenrtier所倡导的“隔离手术”相仿，而避免了因钳夹对血管造成的钳闭损伤和撕裂大出血等并发症。本文采用的双侧腋动脉股动脉转流手术，不需要开胸和开腹，手术创伤性小，安全，效果满意，特别适应于合并有心肌梗死和病人情况危急的高危病例，有其广阔的应用前
14、景。主动脉夹层动脉瘤手术，术后漏血有时难以控制，在各种止血方法不奏效时，采用瘤袋加自体心包包裹漏血区，其后漏血通过小口径的人造血管搭桥引入右心系统，形成“漏血自体回收”，止血可靠，有其特定的应用价值。参考文献1Cabrol C， Pavie A. Mesnildrey P et al. Iong term results with total replacement of the ascending aorta and reimplantation of the cororary arter. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986， 91：1725.2Carpentie
15、r A， Deloche A， Fabiami JN et al. New surgical approach to aortic dissection： flow reversal and thromboexclusion. J Thorac Cardiovas Surg 1981，81：695698.3Liotta D， Cabrol C， Cooley D et al. Derivation aortique a Distance et Exclusion de Ianevrisme， Ia Chirurgie Cardiaque daujourdhui， Paris， Maloine
16、s. a. editeur 1984，339341.Surgical Treatment of aortic dissection aneurysm in 33 cases Yang chenyuan， Liu chenggui， Xiao shiliang et al The Department of cardiac surgery， Union Hospital. Institute of cardiovascular disease of Tongji Medical college. Huazhong University of science and Technology ， Wuhan 430022AbstractObjective： To review the surgical res
