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1、使用呼吸器治疗体会及其并发症的防治中华围产医学杂志 1998年第3期第1卷 论著作者：曹绪梅李黎虞人杰单位：曹绪梅李黎虞人杰100016北京酒仙桥医院关键词： 婴儿；新生；通气机；机械【摘要】目的提高呼吸器治疗患儿的存活率及减少并发症。方法对19901997年我科NICU行人工通气的58例新生儿的临床资料进行总结分析。结果58例行人工通气的新生儿，平均呼吸器使用时间：60.0638.07小时，合并症以过度通气最多占53%，脱管19例(23次)占33%及(40%)，堵管、继发感染各8例占14%，插管不当及拔管后肺不张各6例占10%，气胸4例(7%)。58例存活37例占64%，死亡9例(16%)、
2、放弃12例(21%)。结论针对处理不当所致并发症提出了进一步加强呼吸道管理的措施，呼碱的防治及拔管后肺不张的诊断及处理措施，提出了胎粪吸入综合征(MAS)、肺出血人工通气治疗方面的体会。Early Diagnosis and Treatment of Complication on Neonatal Mechanical VentilationCao Xumei,LiLi,Yu Renjie.Jiuxianqiao Hospital，Beijing,100016【Abstract】ObjectivesTo improve cure rate and reduce complications o
3、f ventilated infants.MethodsMechanical ventilation in 58 neonatas were used.The average time for using respirator was 6038 hours.ResultsThe complications consisted in overventilation 53%,drop down of endotracheal tube 33%,blockage of endotracheal tube and secondary infection 14%,inappropriate intuba
4、tion and atelectasis after extubation 10%，pneumothoroax 6.9%. In the 58 neonates 37 cases (64%) survived,9 cases (16%) died, 12 cases (21%) abandoned.ConclusionsWe suggested (1)enhancement of respirtory management,(2)adjust respiratory alkalosis.(3)early diagnosis and treatment ateletasis after extu
5、bation.Finaly we presented our experiences in early diagnosis and treatment of pulmonary hemorrhage and the artificial ventilation of MAS and pneumothorax.【Key words】Infant, newbronVentilatiors, mechanical随着新生儿重症监护单位(NICU)的建立，机械通气越来越广泛应用，挽救了不少患儿的生命，但是使用过程中会出现诸如呼吸性碱中毒、堵管、导管移位、气胸、拔管后肺不张、继发感染等并发症，这不仅增加
6、了患儿的痛苦，甚至由于处理不当导致死亡。为了避免或减少机械通气的并发症及总结胎粪吸入综合征(MAS)、肺出血机械通气治疗的体会，作者总结了19901997年我科58例行人工通气新生儿，通过分析使用过程中存在的问题，提出了部分防治措施。临床资料一、一般资料在19901997年我科NICU使用人工通气136例，包括鼻塞CPAP71例，CPPV65例，以使用CPPV新生儿58例作为分析对象。其中男36例，女22例；早产儿26例，足月儿32例；平均胎龄34周，32周9例，37周17例，42周29例，42周3例；平均体重2 326 g，最小体重1 250 g。上机年龄24小时26例，3天19例，7天7例
7、，28天6例；平均呼吸器使用时间6038小时(4144小时)，3天36例，7天22例。二、原发病及上机指征58例中新生儿肺透明膜病(RDS)13例占22%，肺出血11例占19%，MAS 11例占19%，早产儿原发性呼吸暂停8例占13.8%，吸入性肺炎及感染性肺炎各4例占6.9%，新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)及颅内出血4例占6.9%，其他3例占5.2%。上机指征：(1)头罩吸氧及鼻塞CPAP供氧，PO2仍6.67 kPa(50 mmHg);(2)反复发作的呼吸暂停使用药物及鼻塞CPAP不能缓解者；(3)肺出血；(4)RDS级以上；(5)其他需人工通气者。58例上机前头罩吸氧35例，鼻塞CPAP
8、 23例，但PO2仍6.67 kPa者30例，最低1.81 kPa;PCO26.67 kPa(50 mmHg)31例，其中9.93 kPa(70 mmHg)12例，14.6 kPa(110 mmHg)3例。根据临床及血气分析结果，诊断呼衰型27例；型呼衰31例，其中重型12例。三、不同型号的人工呼吸器应用情况本组用英国Vicker呼吸器治疗26例，美国VIP-Bird呼吸器31例。23例患儿使用鼻塞CPAP失败后改为CPPV(IPPB+PEEP)，余35例直接或由头罩吸氧改为CPPV，根据临床经验及血气结果设置呼吸参数的初调值，吸气峰压(PIP)1.772.94 kPa(1830 cm H2O
9、），PEEP 0.1690588kPa(26 cmH2O)，RR 3040次/分，FiO2 0.61.0。上机2小时复查血气，以后根据病情酌情做血气，一般3次/天，平均血气次数7.8次，最少1次，最多19次。根据血气及病情调节呼吸器参数。每例患儿均在使用过程中监测胸片、血气、电解质，并予以经皮氧饱和度测定，且定时记录患儿生命体征及呼吸器参数。每24小时气管冲洗一次，包括注水翻身拍背吸痰。吸痰器吸痰管专人专用，同时静点抗生素，经济条件允许使用蓉生静脉丙种球蛋白。四、并发症(见附表)附表58例患儿并发症发生情况并发症例次发生率(%)过度通气3153脱管19*33堵管8*14插管不当(过深或过浅)6
10、10.3拔管后肺不张610.3气胸46.9加重或继发感染813.8支气管肺发育不良11.7晶体后纤维增生症11.7*23例次，*13例次，死亡一例本组发生并发症41例占71%，共93例次，其中1例MAS合并气胸、肺出血堵管多达4次，脱管最多1例4次。五、转归58例存活37例占64%，死亡9例占16%，放弃12例占21%。58例中行气管痰培养26例，6例培养无菌生长，20例培养阳性多数为革兰阴性杆菌，其中肺炎克雷白杆菌5例，卡他球菌3例，绿脓假单胞菌及李斯特菌各1例，后两例均死亡。讨论随着呼吸器使用增多，在使用过程中存在的问题也越来越引起人们的重视，以下是我们对部分并发症防治及在MAS、肺出血治
11、疗的一些体会。一、部分并发症的防治1.呼吸道管理：管理的好坏直接影响人工通气的成功与否。本组在呼吸器治疗中，因呼吸道管理不当而引起的并发症47例次占81%，其中脱管较多，原因是患儿躁动、挣扎及搬动患儿(拍胸片等)或固定胶布松动所致，另外还与插管位置过浅(3例)有关。我们多年延续经口气管插管，其优点是呼吸道通道建立快，操作迅速，可在15秒内完成，用蝶形胶条固定，缺点是导管固定性差，易脱管，主要原因痰液浸润胶条造成粘附性减低而又未及时更换造成。避免措施：(1)较烦躁的患儿予以镇静；(2)每天更换胶条12次；(3)做好口腔护理；(4)为避免插管位置不当可采用胸骨上切迹摸管法，结合体重法1使导管管端位
12、于气管中点上下1 cm，可有效避免由于抢救紧张而带来的失误。我们6/58例插管不当中除有技术原因外，尚与选择管号不当有关。堵管8例中5例为肺出血，1例由胸腔闭式引流的血凝块所致；2例为痰栓堵管，由于痰堵管致死我们已有教训报道。因此，对于临床上出现：(1)呼吸困难、吸凹明显；(2)青紫加重伴烦躁；(3)经皮血氧饱和度下降；(4)胸部听不到呼吸音；(5)气管吸痰受阻，需立即怀疑和诊断堵管。解决关键：(1)立即拔管换管；(2)加强呼吸道管理，做到有痰随时吸，无痰定时吸，维持气道湿润，可防痰结痂堵管。2.气胸的人工通气疗法：资料中4例合并气胸，1例使用呼吸器半小时后发生，另外3例有生后插管正压供氧史，
13、他们虽不是机械通气直接所致，但是在行人工通气时会加重气胸的程度。4例中有2例行胸腔闭式引流，时间最长达5天。由于及时诊断(重视胸部体征)和闭式引流，使4例患儿全部存活。因此，我们提出气胸急救措施：(1)在锁骨中点第肋间用接三通注射器试验排气，不改善者；(2)行闭式引流；(3)呼吸器参数采用较快频率，较低峰压PIP1.96 kPa(20 cm H2O)，较高的氧浓度(0.8)；(4)自主呼吸较强改IMV；(5)加强闭式引流管的管理。3.呼吸性碱中毒的处理：本组58例中有31例出现呼吸性碱中毒(简称呼碱)，发生率为54%，在所有并发症中居首位，呼碱最早出现于生后2小时，持续最长时间为3天。产生原因
14、为过分重视上机前的血气分析，以致呼吸器参数初调值过高。目前我们已比较重视避免呼碱2的方法：(1)初值、PIP不宜过高；(2)及时监测血气、随时调整呼吸器参数；(3)当PIP降到较低时呼碱仍未纠正可改IMV，因呼碱抑制了呼吸，改IMV后如无自主呼吸，可试用纳酪酮，剂量0.03 mg/kg，气管滴入或静脉给药，约210分钟自主呼吸可恢复，31例中14例使用此药均有效；(4)增加死腔：在气管导管顶端加58 cm管子。4.拔管后肺不张的处理：6例出现此并发症。发生率为10%，与文献报道相近3。死亡1例。插管时间均72小时，最长144小时。气管插管是侵袭性操作，导管在气管内抑制了纤毛的运动，加上失去了气
15、道的过滤作用，痰不易排出，造成肺不张。防治措施：每班充分拍背吸痰，对于痰多者应适当延长插管时间，以利痰的吸出。在加强拔管前的处理后，亦需注意拔管后患儿症状及体征：(1)呼吸困难、吸凹加重伴紫绀；(2)血气以CO2潴留为主的应想到合并了肺不张，及时摄胸片证实。6例中4例行气管冲洗术。方法：将患儿向肺不张侧侧卧，使导管管端位置尽量深至隆突处或以下，充分拍背注水吸痰，冲洗前PCO2 6.93124 kPa(5293 mmHg)，冲洗后可下降1.33267kPa(1020 mmHg)，冲洗前后摄胸片(或胸透)对照。有1例仅1次治愈，最多4次治愈。说明单纯气管冲洗术治疗肺不张是有效的方法，并可避免上机。二、MAS与肺出血防治1.MAS的防治：本组11例MAS全部存活。体会：(1)预防胎儿宫内窘迫是防止MAS发生的最好手段，这需要加强产前检查；(2)对已有羊水度污染者或羊水不粘稠呼吸抑制者，生后即行气管内胎粪吸引，虽然不能减少吸肺发生率，但可减轻病情并缩短呼吸器使用时间4，5；(3)早行人工通气：提高呼吸频率4555次/分，PIP2.552.74 kPa(2628 cmH2O)，呼吸为：11.211.5。2.肺出血的早期诊断及治疗：11例肺出血存活7例占63.6%，均为早期诊断并及时予以呼吸器治疗者。提示早期诊断
