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1、手法治疗肱骨髁上骨折疗效观察肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方的骨折。肱骨髁上骨折为儿童常见骨折之一，多发生 于 10 岁以下儿童，间接暴力损伤多见。因儿童时期，肱骨髁上部位在结构上最为薄弱，加 上前关节囊及侧副韧带相对较坚固，故在肘部外伤后不易发生脱位，而多造成骨折，约占全 身骨折的 7.5左右。本院采用以手法整复骨折加小夹板为主的外固定治疗肱骨髁上骨折， 于2007年7月2009年7月收治本病46例，疗效佳。1 临床资料本组病例男29例，女17例1年龄1岁半至25岁，平均年龄72岁，初诊时间距受伤时间 最短半小时，最长5 天，受伤原因直接暴力致伤3 例，间接暴力43 例；临床分型裂纹骨折5
2、 例，屈曲型2例，单纯伸直型3例，伸直桡偏型18例，伸直尺偏型16例，粉碎型2例；初 诊时合并症情况伴神经挫伤症9 例，血管受压症状8 例(神经、血管损伤同时存在3 例)。 肘部剧烈疼痛、明显肿胀；移位畸形，但后三角位置正常；肘关节活动功能受限；主动或被 动过伸手指，引起剧痛是合并神经血管损伤、前臂缺血的早期表现。2疗效标准良好：良好的外形， 5以上的携带角，关节活动良好， X 线片显示骨，关节结构正常。尚可:外形基本良好，肘内翻畸形10以上。关节活动接近正常， X 线片显示存在肱骨远端轻 度尺,桡偏或旋转。差：外观肘内翻畸形 10以上，或合并神经、血管损伤留下的后遗症，关节活动部分受限。 X
3、 线片显示骨、关节结构异常。本组病例随访半年至三年，治疗结果：良好42 例，尚可3 例，差1 例。3 讨论本法治疗优点：操作简单易行，效果佳，患者易于接受，减少了手术治疗带来不必要的损伤 和并发症。本症临床特点：多见于儿童，常发生于运动、生活中的不慎跌伤，手掌或肘部着地。暴力传 导，间接作用于胧骨髁上所致。偶有车祸或斗殴直接暴力所致；并发症常伴有神经、血管损 伤症状，甚至出现“4P”征。后期并发症如肘内翻，Volkman征发生率较高。治疗要点及注意事项：(1)手法治疗和手术治疗的适应证选择。手术适应征：伴有严重的 神经、血管损伤需急行血管、神经探查术者，大部分神经、血管受压、轻度挫伤往往手法整
4、 复骨折后症状缓解，勿需手术便可自愈。手法整复多次失败者，局部软组织损伤破坏复位 后根本无法维持骨折端相对稳定者。局部属于开放性骨折而近期又不能行手法整复者。骨 折已经畸形愈合影响外观和功能，而手法不能复位者。 (2)手法整复时机：一般来说，损伤初 期局部软组织损伤程度允许的前提下，尽量早施行整复。软组织损伤严重，肿胀明显、皮肤 有水泡。可先作尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消退，方行手法整复存在神经、血管症状、可暂行部 分手法整复骨折，缓解神经、血管症状，待二次手法整复。 (3)小夹板和石膏类(如石膏、聚氨 酯、树酯代石膏等)。外固定的选择；部分学者强调肿胀重者宜石膏类外固定，而肿胀轻者行 夹板外固定。
5、本组体会；肿胀者加石膏类外固定易出现“空壳”现象，固定不牢靠而造成骨折 再移位。而过紧的石膏类外固定在患肢持续肿胀时易造成压疮。甚至出现挤压综合征，亦不 易观察和局部处理。相反，合适的小夹板外固定，仔细地观察和精心地夹板调节，既方便对 病情的观察。又加强了对骨折的外固定作用，故主张除患处出现张力性水泡或组织炎症而不 能直接受压者，只暂行石膏托外固定以消肿，消肿后仍改小夹板外固定。一般在手法整复后 宜施行小夹板外固定。 (4)手法整复标准，断端无重叠、旋转、尺偏，可留有断端横径15 13 的挠偏，并使肢体远段轻度外翻为佳，前后方对位在23 以上。(5)本法治疗要求术者 对整个病情有整体的认识，尤
6、其是局部创伤解剖，骨折端的偏移、旋转方向和程度，整复后 肢体的固定、位置以及手法整复步骤的实施都应有充分的认识，选择最佳方案，争取一次整 复成功。根据骨折远端的旋转方向行牵引，一般说远端内旋者前臂旋后牵，外旋者外旋前牵。术者和助手的协调配合，特别是高难度的手法复位更强配合的协调。如桡侧嵌插尺偏难以矫 正，术者在椎挤时远段助手宜先使前臂内翻。再外翻使挠删张口并桡偏方可整复成功。行外固定时，应考虑前臂位置对骨折断端的影响，亦是骨折整复后再移位的常见因素。根据 本组病例的临床观察，远端骨折端向内侧移位昔整复后屈时旋前位，外侧移位者屈肘旋后位 放置有利丁保持骨折端的相对稳定。小孩不易维持前臂位置者，可
7、行前臂旋转石膏夹外固定合并症及预防，前臂缺血性挛缩，由前臂肌肉供血不足引起。发生原因：动脉长时间痉挛； 固定过紧；肿胀严重；屈肘过度。早期症状表现为剧烈疼痛，桡动脉搏动减弱或消失，末梢 循环不良，手部皮肤苍白、发凉，被动仲屈手指引起剧烈疼痛。上述症状一经发现，应立即 解除外固定，伸直肘关节，短时间观察无改善，可立即手术。肘内翻畸形，发生原因：肱骨 内外髁发育不均衡；尺偏移位未纠正；骨折端旋转畸形未纠正；尺侧骨皮质的塌陷、缺损、 粉碎。预防方法：手法整复后，给予外翻位固定；前臂固定在旋前位(旋前圆肌松弛可减少肘 内翻发生)；14 岁以后行截骨矫正术。功能锻炼及预后：复位后行握拳，伸屈腕、指关节活 动。肌肉静力收缩锻炼。预后良好，很少残留功能活动障碍，即使对位稍差一些，前后移位 未纠正，对肘关节功能活动也影响不大，随着骨骼的生长，对关节活动的影响越来越少。 参考文献1陆裕朴，等肘部损伤实用骨科学，北京，人民军医出版社，1993.袁方.肝部骨折与脱位，手法治疗骨折彩色图谱.北京t人民卫生出版社，1989.3王亦璁，等，骨折固定，骨与关节损伤，北京：人民卫生出版社， 1991.
