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1、word一、危重病人根底护理常规 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人与家属的入院科宣教。 与时评估：包括根本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 急救护理措施：快速建立静脉通道视病情与药物性质调整滴速，吸氧视病情调整用氧流量，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 卧位与安全根据病情采取适宜体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应与时吸出口鼻与气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱与婴幼儿应加用护
2、栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环与大小便等情况进展动态观察；配合医生积极进展抢救，做好护理记录。遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡与满足机体对营养的根本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。根底护理做好三短九洁、五到床头三短
3、：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。加强皮肤护理，预防压疮。心理护理：与时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。二、昏迷患者护理常规 观察要点严密观察生命体征T、P、R、BP、瞳孔大小、对光反响。评估GLS意识障碍指数与反响程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。观察
4、患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。注意检查患者粪便，观察有无潜反响。护理要点呼唤患者：操作时，首先要呼唤其某某，解释操作的目的与须知事项。建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时去除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。保持静脉输液通畅：严格记录所用药物与量。保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形与神经麻痹。促进脑功能恢复：抬高床头3045度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。维持清洁与舒适：取出义齿、发卡
5、，修剪指趾甲；每日进展口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油唇膏防止唇裂；定时进展床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。注意安全：躁动者应加床档，假设出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，防止滑脱。预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，与时吸痰；注意保暖，防止受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。预防压疮：使用气垫床，骨突出局部加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每12h翻身一次。眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保
6、护角膜，预防角膜枯燥与炎症。健康教育取得家属配合，指导家属对患者进展相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。三、休克患者护理常规 观察要点严密观察生命体征T、P、R、BP、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。严密观察患者意识状态意识状态反映大脑组织血液灌注情况，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反响迟钝、昏迷等表现。密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷
7、、花斑、紫绀等表现。观察中心静脉压CVP的变化。严密观察每小时尿量，是否30 mlh；同时注意尿比重的变化，注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能与肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。密切观察用药治疗后的效果与是否存在药物的不良反响。护理要点取平卧位或休克卧位，保持病房安静。迅速建立静脉通道，保证与时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容与血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。假设无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患
8、者血管的影响，防止皮肤坏死。保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血与细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。保持床单位清洁、枯燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进展护理。做好患者与家属的心理疏导。严格交接班制度：交接班时要将患者的根底疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和
9、须知事项等详细进展交接班，每班要详细记录护理记录。指导要点进展心理指导，使患者与家属抑制对疾病的恐惧感。指导患者与家属对诱发休克出现的疾病进展预防。指导患者按时服药，定期随诊。四、脑疝护理常规脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。观察要点密切观察脑疝的前驱症状，与时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危与患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视
10、乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进展性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。意识观察：评估GLS意识障碍指数与反响程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。生命体征的观察：血压进展性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。假设脑疝开展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。护理要点急救护理立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。消除引起颅
11、内压增高的附加因素：迅速去除呕吐物与呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息与吸人性肺炎等加重缺氧；保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；保持良好的抢救环境，解除紧X，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢 救措施的落实；高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。昏迷患者要保持呼吸道通畅，与时去除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。对呼吸骤停者，在迅速降颅压的根底上按脑复苏技术进展抢救：呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能
12、；药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。术后护理 与手术室护士进展认真交接，检查意识、瞳孔与生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。体位：术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15030，每2 h更换体位1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，防止前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量防止过度刺激和连续性护理操作。准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平衡。呼吸道管理：保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，与时去除口、鼻腔与气道内异昏迷患者头偏向一侧，以免舌
13、根后坠与呕吐时误吸；鼻饲者注射前抬高床头15，以防食物返流入气管引起肺部感染；常规氧气吸入35天，氧流量24 L/min。人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔与气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，防止外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组
14、织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗轻中度低温30 35 能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。做好根底护理：病室定期通风换气，进展空气消毒；口腔护理2次/d，按时翻身叩背，与时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进展功能锻炼。指导要点限制探视人员，保持病房安静。指导患者提高安全意识；告知运动时的须知事项，保证安全
15、防止外伤。告知患者疾病治疗过程中的须知事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。防止剧烈咳嗽与用力排便。进展饮食指导。指导患者或家属继续进展肢体功能锻炼。对出院患者假设带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。五、气管切开患者护理常规 观察要点 注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。观察气管分泌物的量与性状。观察缺氧症状有无改善严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。护理要点环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温2224度左右，相对湿度60%。仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。正确吸痰，防止感染：首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧
