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1、 肺癌河北医大二院王有富 2007-3-12002级本硕班目录学习重点：- 3 -历史回顾- 3 -流行病学- 3 -国情不容忽视- 3 -病因- 4 -生物学行为- 4 -组织学分类- 5 -病理- 5 -中心型- 5 -周围型- 5 -非小细胞肺癌 (NSCLC )- 5 -小细胞癌(SCLC)- 5 -鳞状细胞癌- 5 -腺癌：- 5 -细支气管肺泡癌(BAC)- 5 -小细胞肺癌- 6 -大细胞癌- 6 -转移规律- 6 -临床表现- 6 -肺癌外侵表现- 7 -肺外转移表现- 7 -肺外非转移表现- 8 -肺癌诊断-线- 8 -肺癌诊断- 9 -痰查瘤细胞- 9 -纤维支气管镜检查-
2、 9 -肺癌的外科治疗- 9 -手术适应症- 9 -手术禁忌症- 10 -亚洲病人生命的新希望-易瑞沙(IRESSA)- 10 -未来前景及研究趋向- 10 -肺癌防治-任重而道远- 10 -肺癌学习重点： 病因、病理、分类。 肺癌的转移规律。 了解肺癌的表现特点：肺癌特有症状；肺癌外侵表现；肺癌转移表现；肺癌非转移性表现。 临床病理分期。 诊断方法及治疗原则。历史回顾1933年Graham完成第一例肺癌全肺切除术的。1941年张纪正教授完成第一例肺癌切除术。1940年和1950年，放疗和化疗被正式引入肺癌的治疗方案，标志着肺癌综合治疗的开始。流行病学在欧美等发达国家的肺癌死亡率比亚洲、拉丁美
3、洲等发展中国家高。云南省个旧市的发病率居全国首位，其次为北京市和天津市。女性死亡率最高的是辽宁营口市。肺癌的发病年龄大多在40岁以上，从前多见于男性，近年女性发病增长更快，10年前是81，目前是351。在西方国家肺癌在荷兰发病率最高，英国苏格兰居第二，瑞典的发病率最低。美国肺癌是继男性前列腺癌和女性乳腺癌之后的最常见人体恶性肿瘤，占所有癌症的15，占所有癌症死亡率的30。 国情不容忽视我国肺癌的危害惊人，20世纪70年代至90年代的20年间，肺癌的死亡率翻了一番（111.85）。在城镇地区每死亡4人，即有1人死于肺癌；而在因癌症死去的每34人中即有1人是肺癌。1998年报告死亡率为20.07/
4、10万 。是全人群和城市人群的第一位死因、农村人群的第三位死因，城市人群的死亡率显著高于农村（2.14倍）。2005年我国新发病例约50万例，男性33万，女性17万。 本世纪初肺癌在恶性肿瘤的排序中，由第四位上升到第一位。 我国烟民众多、人口老龄化加快。农村城市化，城市工业化现代进程加快。人口不良生活方式，环境污染严重。病因 吸烟是肺癌的主要危险因素，在所有肺癌死亡中85%可归因于吸烟。患病危险与每天吸烟支数和吸烟年数相关，包括被动吸烟。 氡气是226镭的衰变产物，有放射性，是肺癌发病的第二大原因。其衰变产生释放粒子的物质破坏细胞细胞恶变。铀和氟石矿工易患肺癌。 石棉是一种已知的能致癌的无机化
5、合物，它可裂解为空气传播的碎片，它会增加人们特别是吸烟人群罹患肺癌的危险。 反复发作肺部感染、结核疤痕、家族史、以及暴露于双(氯甲基)乙醚、多环芳香烃、铬、镍、锡、有机砷化合物等其他致癌物。生物学行为肺癌的生物学行为取决于许多因素，其细胞类型、病变部位和病变范围以及机体的免疫反应等，都和预后有密切的关系。细胞分化程度好，预后就好，切除率高，未分化癌和燕麦细胞癌生长快，易早期转移，切除率低，预后不良。腺癌多位于周围，多在体检时发现。往往无症状，切除率高，预后较好，但多在早期转移。中心性肺癌多为鳞癌或未分化癌，发现之前多有转移，切除率低，预后差。下叶肺癌较早发生局部淋巴转移，特别是左下叶的肺癌常转
6、移到隆突下、气管旁或对侧。宿主的抵抗力也是重要的生长因素，个别人的肺癌或其他癌瘤可自行消退。目前还难以解释。 组织学分类WHO肺癌国际组织学分类（1999） 鳞状细胞癌小细胞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌类癌涎腺型癌不能分类癌病理按部位分为： 中心型：肿瘤发生于主支气管、叶支气管或肺段支气管开口以上。 周围型：肿瘤发生于段支气管以下的支气管。 按细胞生物学行为分为： 非小细胞肺癌 (NSCLC )：鳞癌、腺癌、大细胞癌(占8085% ) 。 小细胞癌(SCLC) 鳞状细胞癌：为常见的一种，约占肺癌的50%，多为50岁以上男性。2/3的为中心型。周围型鳞癌的中心易发生坏死，坏死组织排出后形成偏心性空洞，可
7、播散，转移前有累及胸壁的倾向。鳞癌和吸烟密切相关。腺癌：来源于支气管腺体或支气管上皮，周围型多见，女性多见，转移较早(局部或血行转移、淋巴转移晚)。约占肺癌总体的15%。腺癌是美国人最常见的肺癌类型。腺癌和炎症有关(瘢痕、淋巴管阻塞、致癌物聚集、恶变)。细支气管肺泡癌(BAC)：BAC是腺癌的一个重要的亚型，它对表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKLs)有很高的敏感度。常分散于一侧或双侧肺内，呈单个或多发结节或呈弥漫性肺炎样浸润。发病年龄小，发展较慢，不可手术。转移方式是通过肺泡孔(Khon)直接在气道内播散。 小细胞肺癌：常发生于主支气管和叶支气管，早期发现者少，男性多见，恶性
8、程度最高。生长快，早期通过淋巴或血行双渠道转移，癌细胞小为特点，仅比淋巴细胞稍大。可产生血清素和其他多肽类激素，患者有类癌综合征。还可分泌抗利尿激素和甲状旁腺素，产生异位性抗利尿激素分泌综合征和甲状旁腺激素分泌综合征。大细胞癌：组织学特征：无鳞癌、腺癌或小细胞癌特征的一种未分化癌，是肺腺癌的变异。癌细胞较大，呈多角形或不规则形。约占肺癌总体的%，周围型多，4060岁男性多发，早期即可侵入淋巴及血液，容易破坏邻近组织，预后差。 转移规律鳞癌主要通过淋巴向肺门或纵隔淋巴结转移。小细胞癌和腺癌以血行转移为主。多数肺癌的淋巴及血行转移同时发生。距原发癌近的淋巴结或器官的转移率高。在成对器官的转移中，原
9、发癌同侧器官的转移率高。鳞癌肝、肾；大、小细胞癌肝、脑、肾上腺；腺癌脑、脊髓、对侧肺。临床表现 咳嗽：75的病例有咳嗽，40为剧烈咳嗽，病变多数位于大支气管内，侵蚀支气管粘膜而引起刺激性咳嗽，同时有咳痰，痰液的性质与是否感染有关。 咯血或血痰：是肺癌的信号，为早期症状，肿瘤表面血管丰富，因咳嗽损伤、糜烂或感染所致，特点是间断性反复少量咯血，色鲜红。极少大咯血。 胸痛：半数病人有胸痛，并因此就诊。为钝痛或刺痛，持续性痛为不良征兆。肺尖部癌可引起患侧肩痛、前胸壁、腋窝及上肢痛。肩或胸背持续性痛常提示肺内侧近纵隔处癌肿外侵的可能。 呼吸困难：主支气管和叶支气管阻塞、气管外压迫、膈神经麻痹、胸腔或心包
10、积液均可导致气短或呼吸困难。肺泡癌的早期可有气短。 发热：肿瘤堵塞或压迫支气管，分泌物引流不畅，导致阻塞性肺炎；周围型肺癌引起的发热多因肿瘤压迫周围肺组织造成继发感染所致；癌性发热是肿瘤广泛转移后，坏死，毒素吸收所致。肺癌外侵表现 声音嘶哑：肿瘤浸犯或淋巴结压迫喉返神经使声带麻痹。 上腔静脉综合征：上腔静脉和奇静脉受压，使头颈部和上肢静脉回流受阻。 Horner综合征：C7和T1交感神经节被肿瘤侵犯所致。患侧眼球凹陷、瞳孔缩小、上睑下垂等，肺上沟瘤常有此征。 膈神经麻痹：中心性肺癌或纵隔转移性淋巴结直接浸润或压迫膈神经，导致同侧膈肌麻痹。胸透可见膈肌矛盾运动。 胸膜、心包受累：分化程度差的腺癌
11、常有胸膜或心包受累，而出现转移结节或胸水、心包积液。肺外转移表现 约36的患者有脑转移症状：轻者头痛重者偏瘫、失语、精神障碍等。 约12有骨转移，关节疼痛或病理性骨折，小细胞癌和腺癌发生同侧肋骨和脊椎转移的机会也多见。 肝转移可有黄疸、腹水。 锁骨上淋巴结转移。肺外非转移表现 Cushing 综合征：小细胞肺癌多见，与肾上腺皮质肿瘤、垂体瘤无关，癌组织中和血液中ACTH 含量明显升高，经化疗或手术后症状和体征得到控制。而典型的Cushing 综合征多见于男性，年龄较大。 低血钠：约30的小细胞癌患者有低血钠，女性多见。主要表现为水中毒，其原因是抗利尿激素分泌过多引起。 高血钙：可能因肿瘤大量分
12、泌类似甲状旁腺激素的某种多肽引起。多见于鳞癌，往往伴有低磷。 骨关节病：患者常有杵状指，切除肿瘤后可消失。特点是发生急、发展快并常有疼痛，除手指外脚趾也可有。部分患者有肥大性骨关节病，四肢长骨干的远端受累多，鳞癌常见。 癌性神经肌病和小细胞肺癌有关的，如多发性肌炎或肌无力综合征。肺癌诊断-线胸部线：是肺癌诊断的主要手段之一，33表现为结节影，28为肺门增大，25为周边浸润，6未见阴影。肺不张和胸水表现均占3，1为段阻塞性气肿。 线检查所见包括：肿瘤本身引起的改变； 肿瘤堵塞支气管远端引起的肺实质的改变，如肺不张、感染；胸内播散引起的改变，如淋巴结、胸膜、胸壁、纵隔等。鳞癌常为阻塞性炎症、肺不张
13、或肺实变，肺门常有异常，肿瘤内可有空洞形成，34胸片正常。腺癌大多位于周边，2/3的肿块大于厘米，很少有空洞。约78的小细胞肺癌表现为肺门肿块，周围性肿块只占29，大部分肿块较小。肺癌诊断- 能显示直径1厘米的肿块。其横断面无组织结构重叠影响。能显示胸内某些特殊部位的病变。能显示脏层胸膜受侵的情况。能显示普通胸片不能显示的纵隔淋巴结转移。能显示肿瘤和周围组织的关系以及少量的胸腔积液。痰查瘤细胞广泛应用、价值很大。肿瘤较大并累及主支气管的患者，检出率周围性肺癌检出率低。对弥漫性肺癌，其诊断价值高于其他检查手段。下叶的检出率高于上叶，左下叶的检出率高于右下叶。警惕细胞来自消化道和咽部的可能。纤维支
14、气管镜检查对中心性肺癌诊断阳性率高，可看到支气管内病变的情况以及病变和支气管各叶、段的关系。可做活检以便定性或支气管刷片找瘤细胞。对周围性肺癌，纤维支气管镜帮助不大。 肺癌的外科治疗手术切除是非小细胞肺癌得以长期生存的有效手段，通过手术，部分患者可获临床治愈。影响外科疗效的因素有肿瘤的生物学特性、病变范围、患者的生理状况。因此，有根据地、客观地选择手术适应症和注意禁忌症是非常重要的。 手术适应症所有期、期和经过仔细筛选的期非小细胞肺癌。某些早期周围型未分化小细胞肺癌患者，经过术前化疗后，也可手术治疗，5年生存率可达35%。手术禁忌症 远处转移：肿瘤已经血行转移的(M1)。 对侧纵隔或胸外淋巴结
15、转移(N3)。 严重侵犯周围器官，估计切除困难者。 有严重的系统性疾病，如心、肺功能严重损害等。 亚洲病人生命的新希望-易瑞沙(IRESSA)既往接受过化疗的局部晚期或转移性NSCLC。适应于东方女性患者。能明显地提高患者的生存质量。毒副反映轻,耐受性良好。每天250mg,简单方便的口服用药未来前景及研究趋向 血管内皮细胞抑制素。 基因治疗。改变研究趋向：人们不能把主要精力只放在如何提高中晚期肺癌的治疗上，而应果断地调整策略，把研究重心转到肺癌的早期诊断早期治疗上，特别要注重肺癌的早期病理诊断上。 肺癌防治-任重而道远肺癌是一种独特的疾病，烟草工业是它的主要病因。85%以上的肺癌是由于主动或被动吸烟所致。降低肺癌的死亡率需要有效的公共卫生措施来预防。 每个人都应知道吸烟和暴露
