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1、-目 录第一章协调、调度管理制度4第一节紧急情况及重大医疗事件报告制度4第二节医疗急救指挥调度工作制度4第三节医疗事故及医疗过失部通报制度5第四节医务工作例会制度5第五节医疗质量通报制度6第二章门、急诊管理制度7第一节门诊工作制度7第二节门诊导诊工作制度8第三节院前急救工作制度8第四节急诊室工作制度9第五节急诊观察制度10第六节急诊抢救工作制度11第八节救护车管理制度12第九节门诊分诊工作制度14第三章医疗行政、技术管理制度16第一节会议制度16第二节院总值班制度17第三节院领导接待日制度18第四节请示报告制度18第五节查房制度19第六节医嘱制度20第七节病例讨论制度20第八节会诊制度21第九
2、节医师值班、交接班制度22第十节手术管理制度23第十一节首诊负责制度23第十二节转院制度24第十三节转科制度24第十四节危重病人抢救报告制度25第十五节麻醉管理制度25第十六节病历书写制度26第十七节质量管理制度28第十八节危重病人、特殊情况家属谈话签字制度28第十九节医疗缺陷登记报告处理制度29第二十节死亡病例报告制度29第二十一节医技科室值班制度29第二十二节医技检查申请报告制度30第二十三节急诊医技检查制度30第二十四节病人入院、出院管理制度31第四章护理工作制度32第一节消毒隔离制度32第二节分级护理制度33第三节病区管理制度34第四节查对制度34第五节护理例会制度35第六节工休座谈会
3、制度36第七节护理查房制度37第八节护士值班、交接班制度37第九节护理文件书写制度38第十节饮食管理制度38第十一节护士长夜查房制度39第十二节探视、陪伴制度39第十三节护理安康教育制度40第五章医院感染管理制度41第一节医院感染管理组织制度41第二节医院感染监测报告制度42第三节一次性使用医疗用品管理制度43第四节消毒剂管理制度43第五节医院污水、废弃物管理制度44第六节医院感染在职教育与培训制度45第六章血液管理制度46第一节输血治疗同意书制度46第二节临床输血工作制度47第三节检验室值班制度48第四节血液入库、出库管理制度48第五节临床用血的申请和审批制度49第六节输血前检查和穿插配血制
4、度49第七节临床输血的监护制度50第七章爱婴管理制度51第一节爱婴医院管理制度51第二节围产儿、5岁以下儿童及孕产妇死亡病例报告制度52第三节围产儿、5岁以下儿童及孕产妇死亡评审制度52第四节产房工作制度53第五节出生医学证明领发管理制度54第八章开展新业务及教学管理制度55第一节开展新技术、新法管理制度55第二节实习人员管理制度55第三节进修人员管理制度56第九章医疗信息管理制度57第一节病案管理制度57第二节医疗卫生信息报表管理制度57第十章药剂管理制度59第一节门诊西药房工作制度59第二节门诊中药房工作制度60第三节住院药房工作制度61第四节处制度61第五节医院药品采购管理制度62第六节
5、药库管理制度63第七节特殊药品管理制度64第八节药品检验人员工作制度65第十一章传染病管理制度66第一节传染病报告制度66第二节住院病人传染病管理制度66第三节食物中毒报告制度67第四节职业病报告制度68第十二章安康教育制度69第一章 协调、调度管理制度第一节 紧急情况及重大医疗事件报告制度【制 度】1.医院接到重大灾害事故急救报告时，有关科室应立即报告120急救指挥中心。并及时调度全院急救力量参与抢救，并立即报告县卫生行政主管部门。2.医院突然同时接收大批伤病员10人以上时，应立即报告卫生行政主管部门。3.格执行传染病报告制度。医院短期成批接诊传染病人时，要及时报告。4.医院发生医疗事故及重
6、大医疗纠纷时，有关科室应立即报告院办公室，院办公室再逐级报告院领导及卫生行政主管部门。5.需尽快做尸检以明确死因的医疗纠纷，应及时逐级报至卫生行政主管部门。6.医院一发生同源性感染病例超过3例者，应按规定立即报告卫生行政主管部门。7.医院接诊救治一级速诊以上保建对象要及时向保建办及有关局领导报告。8.涉及医院平安、正常秩序受重影响事宜要及时向上汇报。【监视检查】1.各有关科室对应报告的事件应有制度，做到责任落实到人，不得相互推诿，不得成心隐瞒不报。对报告不及时或隐瞒不报的人员应有处理措施。2.相关科室必须建立紧急情况及重大医疗事件登记本并认真登记。3.对不及时报告及隐瞒不报者按责任程度分别追究
7、当事人责任，直至撤职、解聘。第二节 医疗急救指挥调度工作制度【制 度】1.医院各科室必须服从市急救医疗中心指挥调度室120的统一调度。2.医院急诊室实行24小时值班制。值班人员必须坚守岗位，格执行交接班制度，认真填写值班日志和交接班记录。3.值班人员必须格执行紧急情况及重大医疗事件报告制度，并认真做好各项记录。4.与急救有关的人员必须保持24小时通讯畅通。确保急救指挥畅通无阻。5.格执行急诊首诊负责制。确保院前急救设备齐全完好，人员到位，保证接到120急救指令后5分钟出车。6.要格实行就近、就地抢救的原则。急、危、重病人，生命体征不稳定时不得转院；因病床、设备和技术条件所限确需转院而病情又允的
8、患者，由首诊医生负责与转往医院联系，妥善安排后可由专人护送至转往医院。双医护人员必须书面进展病情交接。7.急救指令任务执行完毕后，要将出车情况、病人病情及抢救经过如实详细记录并及时反响给市急救中心指挥调度室。8.急诊抢救领导小组每半年召开一次由医院各科室急救网络负责人参加的急救指挥调度协调工作会议，通报、研究、解决工作中存在的问题，并以书面材料上报县卫生局业务股。【监视检查】1.加强急诊科的建立，要有固定的人员编制，充实技术骨干，配备必需的抢救设备，提高应急能力。2.建立健全急诊规章制度，制定急诊诊疗规和技术操作规程。3.对违反规章制度及技术操作常规、推诿病人、不建立留观病历或记录不详细等违规
9、人员要坚决给予行政或经济处分。4.医院急诊抢救领导小组每年对各科室的急救调度工作和急救应急能力进展不定期抽查。第三节 医疗事故及医疗过失部通报制度【制 度】1.各科室对本单位发生的医疗事故及医疗过失应及时上报医院管理委员会，并对当事人进展相应的处理。2.医院对发生的医疗事故及重医疗过失作为医疗工作质控的一部份，以部文件的形式通报。3.通报发至各科室。4.通报列为秘文件，可在医院部会议宣读，但不得外传。【监视检查】1.被通报的科室应对自身存在的问题进展整改并在接到通报之日起个工作日将整改措施上报医院行政管理办公室。2.各科室应组织学习通报容,认真讨论、总结经历教训，以利提高质量。医院管理委员会要
10、定期抽查学习讨论情况。第四节 医务工作例会制度【制 度】1.医院每半年召开一次医务工作例会。2.医疗质量管理领导小组应提前二天通知开会容和地点。3.会议主要容： (1)讨论制定、修订医疗质量管理方案； (2)医院医疗质量现状及存在的问题； (3)各种投诉及纠纷的处理情况； (4)日常医疗质量管理工作中存在的困难和对策； (5)医疗质量控制工作的开展情况；4.各参加人员必须根据会议通知的要求容准备好书面总结或发言材料。5.医院对医疗质量管理领导小组的工作给予综合评价并通报。【监视检查】1.医疗质量管理领导小组相关人员要认真学习医疗质量、医疗平安有关文件及法规。对目前医院存在的问题应有客观公正的态
11、度。2.医疗质量管理领导小组要有方案、有步骤地抓好医疗质量。3.医疗质量管理领导小组有关人员必须定期下科室督查，并有督查记录备案。第五节 医疗质量通报制度【制 度】1.医院对各科室医疗质量状况实行不定期通报制度。2.通报容： (1)经市、县医疗事故技术鉴定委员会鉴定，结果不是医疗事故，但院确存在着医疗质量、医德医风或医院管理等面的问题，这些问题虽然不是造成病人不良后果的直接原因，但事实上对病人的不良后果也负有一定责任的病例。 (2)对于反映各医院有关医疗质量问题的投诉，经调查确定的病例。 (3)院与病人家属协调解决而未提请医疗事故技术鉴定的医疗纠纷。 (4)经卫生行政主管部门检查或由其它途径发
12、现的医疗平安隐患。 (5)经本院检查或由其它途径发现的医疗平安隐患。3.通报形式：以文件或会议形式通报。4.通报围：医院各业务科室。【监视检查】1.通报原则上每半年一期，特殊情况随时通报。2.发现上述有关问题后，必须由医院医疗缺陷鉴定委员会对事件的性质做出鉴定，对有关当事人做出肃处理。并在接到通报后15天将处理意见报医院管理委员会。3.组织有关部门及科室学习，吸取经历教训并有记录备查。第二章 门、急诊管理制度第一节 门诊工作制度【制 度】1.门诊部主任应在主管院长领导下负责门诊的业务管理、组织协调、催促检查各科室的门诊工作。各科室主任则负责本科门诊的业务技术指导和考核。2.门诊部的医疗、护理、
13、医技、收费等各类人员由各科派出并相对固定。各科应派有一定经历、责任心强、效劳态度好的人员出诊。必须配置足够的医护人员，保证门诊病人的及时就医。门诊人员调换时由科室与门诊部共同商定。3.建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制、会议制度、三查七对制度、收入院制度、传染病报告制度等。要格执行消毒隔离制度。门诊人员一律佩戴胸卡上岗。4.对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，优先安排就诊。5.应尽量简化手续，便病人。要有解决门诊三长一短及节假日医护人员缺乏的措施。对病人要做好分诊工作，认真诊治，做到科学治疗，合理用药，尽可能减轻病人负担。要认真书写门诊病历、处及门诊日志。对
14、病员要做到关心体贴，态度和蔼，耐心地解答问题。对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生诊视。6.门诊检验、B超、放射等各项检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定的围。医师需加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。对病情不适于在门诊处置的病人要收入院或转院治疗。7.门诊各科与住院处、病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，及时收容病人住院治疗。8.门诊制止吸烟，保持环境整洁、安静、秩序良好。9.开展便民活动，为病人提供优质医疗效劳。经常开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及方案生育等知识。10.门诊大厅公开设立病人意见本、意见箱及投诉；建立
15、专门处理投诉的规章制度，承受群众的监视。【监视检查】1.医疗质量管理领导小组要协调、督查派赴门诊医护人员的落实，对不按协调要求保证门诊医护人员的科室负责人要追究责任，已派遣但漏岗误时的医务人员要承担相应责任。2.检查容包括： (1)制度落实情况； (2)解决门诊三长一短及节假日医护人员缺乏的措施是否有效； (3)各种便民、利民效劳工作开展情况； (4)环境卫生是否整洁、良好。3.医疗质量管理领导小组与门诊部主任、护士长必须每月一次检查门诊的医疗、护理质量，对存在的问题要及时登记处理。4.对患者的投诉和来访要热情接待，及时登记，并在一拿出处理意见。病人不满意度调查，门诊部每月进展一次，医院每季度进展一次。5.由医院管理委员会进展突击检查，每年不少于二次，并将检查情况在全院进展综合通报。第二节 门诊导诊工作制度
