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1、血管超声讲稿第一节、颈部动脉超声检查超声检查观测内容血管走行、管腔有无扩张或狭窄内膜厚度、回声、是否光滑管腔内有无异常回声血流动力学改变疗效评价颈动脉超声检查的适应症：颈动脉粥样硬化症，包括颈动脉狭窄、闭塞；椎动脉病变，如椎动脉狭窄、闭塞，锁骨下动脉窃血综合征等。动脉炎：多发性大动脉炎；血栓闭塞性脉管炎等；颈动脉栓塞和血栓等；颈动脉术后的观察随访，如颈动脉支架、内膜剥脱术后的长期临床随访观察等；颈动脉超声的检查方法：受检者仰卧位，颈后置一低枕，头略向后仰，偏向检查对侧。多选线阵探头，频率57.5MHz，但起始部位置较深，可选用3.55MHz凸阵探头，沿血管体表投影位置，依次检查，记录血管走行、
2、管径、内膜厚、斑块大小、位置、回声剂血流情况。多普勒检查时尽量减小声束与血流方向夹角，CDFI检查时，Scale、Gain、Filter不要过高或过低。取样门约占管腔的1/32/3，颈总动脉测量点应在分叉下12cm处，颈内动脉应在分叉上1cm处。诊断标准1正常颈动脉声像图：二维超声表现：超声能够清晰显示血管的形态结构。正常颈动脉内径左、右两侧大致相等。颈动脉壁分为三层：内膜、中膜、外膜；内膜层超声显示为中等回声，显示的是血管内膜及其与血管腔间的界面回声；内膜与外膜间的间质层呈低回声或无回声；外膜层为强回声。内膜薄、平整与外膜平行。血管内血液呈无回声。可见动脉管壁的搏动。颈动脉超声二维图像上测量
3、颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉的内径、内中膜的厚度（IMT）（内膜内表面至中膜外表面的厚度）。正常IMT0.8mm，IMT0.8mm异常。当IMT1.3mm，认为硬化斑块形成。有报道，通常颈总动脉IMT1mm，分叉处IMT1.2mm。观察血管的走行，管腔及管腔内的形态有无异常。见表1。彩色多普勒超声表现：正常颈动脉纵切彩色血流显示管腔血流充盈良好，管腔中央血流流速高，血流信号色彩明亮。靠近管壁血流流速偏低，颜色较中央暗淡。在整个心动周期中，颈动脉的彩色血流显示为稍有变化、忽明忽暗的彩色血流。颈动脉分叉部血管管径局限性膨大，可以出现轻度湍流，彩色多普勒检查表现显示为颜色不一的紊乱血流。频谱多普勒超
4、声表现：正常颈动脉血流动力学根据血管供应的组织不同有所区别。正常颈总动脉频谱多普勒超声表现为收缩期双峰、舒张期持续、正向血流的特征。颈外动脉供应颜面部，分支多，循环阻力大，表现为高阻力型血流。收缩期峰值频移曲线上升速度快，呈尖峰状，加速度时间短，减速舒张期血流阻力大，舒张期正向血流速度低于颈内动脉。颈内动脉供应颅内血流，颅内动脉有丰富的动脉吻合支，血流阻力小，呈低阻力型频谱。表现为收缩期血流之后出现一个较高流速的舒张期持续、正向血流。颈内外动脉鉴别见表2。表1 年龄与内中膜厚度的关系 年龄 内中膜的厚度（mm）31-40 0.76 0.0741-50 0.81 0.0751-60 0.83 0
5、.0961-70 0.88 0.12（chou，etal 1987）表2 颈内、颈外动脉的鉴别 项目 颈内动脉 颈外动脉解剖位置 后外侧 前内侧 管径 大 小分支 无 有频谱形态 低阻力型 高阻力型颞浅动脉拍击试验 舒张期血流搏动振幅 舒张期血流搏动振幅 2正常椎动脉超声声像图：二维超声表现：扫查至颈动脉分叉部时，探头向后外方移动，显示两个横突的低回声后寻找两个横突孔间的椎动脉。椎动脉内膜光滑，壁呈弱、等回声，腔内呈无回声。椎动脉颅外段分三段，长轴切面可以清晰显示从锁骨下动脉的起始部至第6颈椎的椎动脉近段；椎动脉入横突孔内为椎动脉中段；寰椎段为椎动脉的远段。正常椎动脉内径见表3。彩色多普勒超声
6、表现：椎动脉纵切彩色血流显示管腔血流充盈良好，管腔中央血流流速高，色彩明亮。中段椎动脉血流表现为节段性规则的血流信号。频谱多普勒超声表现：大多数情况下，椎动脉是低阻型动脉，多普勒波形表现为收缩期缓慢上升的血流频谱，明显舒张期正向血流和宽频带。9496的患者椎动脉颅外段超声可以清晰显示。椎动脉血流参数见表4。表3 正常椎动脉椎间段管径（mm，X1.96s）2030岁 4049岁 60岁左 2.58-4.26 2.52-4.55 2.51-4.54右 2.28-4.00 2.30-4.16 2.31-4.34表4 正常椎动脉血流参数 女性 男性 PSV(cm/s) 47.7213.15 45.39
7、11.03 TAV(cm/s) 27.247.78 24.746.96 EDV(cm/s) 16.865.36 15.894.8 RI 0.630.06 0.650.07 PI 1.130.24 1.210.283颈动脉硬化性病变：本病病理变化主要是动脉内膜类脂质的沉积，逐渐出现内膜增厚、钙化、血栓形成，致使管腔狭窄、闭塞。颈动脉狭窄程度的判断标准颈动脉狭窄程度的超声测量方法有形态学法和血流动力学指标法。形态学包括直径狭窄率和面积狭窄率；血流动力学指应用多普勒频谱测量估测狭窄率。内径狭窄百分率的测定：通常采用血管长轴的二维及彩色多普勒血流图像作为测量切面。内径狭窄率（D1-D2）/D1x100
8、D1: 狭窄处原始管腔的内径D2: 狭窄最严重部位的管腔残余内径面积狭窄率的测定：横切血管显示最狭窄处的血管短轴。面积狭窄率(A1-A2)/A1x100%A1: 狭窄处原始管腔的横截面积A2: 狭窄最严重部位的管腔残余的横截面积颈动脉狭窄分度（根据面积法）：轻度狭窄，4060；中度狭窄6180；重度狭窄8199；闭塞。因为颈内动脉供应颅内血供，所以目前对颈内动脉的研究较多。颈内动脉狭窄率分级狭窄程度 狭窄率（） PSV （cm/s） EDV （cm/s） PSVICA/CCA 频窗正常 无狭窄 125 100 2 存在轻微 115 125 100 2 存在轻度 1649 125 100 2 存
9、在中度 5069 125 100 24 消失重度 7099 230 100 4 消失闭塞 100 未探及血流超声表现：1、 二维图像表现：观察颈动脉（颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉）的走行、内径、内中膜厚度、有无斑块、狭窄。观察病变局部内中膜厚度超过1.3mm定义为动脉粥样硬化斑块。（1）斑块发生的部位：颈动脉斑块发生的部位分为颈内动脉（ICA）、颈内动脉颈动脉窦部（ICA-BIF）、颈动脉窦部（BIF）、颈动脉窦部颈总动脉（BIF-CCA）、颈总动脉（CCA）及椎动脉（VA）。颈动脉窦部定义为从颈总动脉至颈动脉分叉部8mm的范围内。（2）斑块的特征：根据斑块表面的特征分为四种。第一种，内膜粗糙
10、、不光滑，尚未形成斑块；第二种，软斑，斑块呈中、低回声，向腔内突出；第三种，硬斑，强回声向腔内突出，可伴声影；第四种，混合斑，低、中、强回声斑块，常伴出血、感染。按照稳定程度分：稳定性斑块：均匀性斑块和钙化性斑块。不稳定性斑块：溃疡性斑块、出血性斑块、混合性斑块和血栓形成。根据斑块形态学特征分为三型。型：平滑状或扁平小斑块；型：大而深或镶嵌内膜的斑块；型：大凹凸不平复杂斑块。溃疡型斑块超声表面不光滑，形成“火山口”样充盈缺损，彩色多普勒超声示缺损区血流信号充填，溃疡表面粗糙易形成血栓。不规则型斑块的表面不同程度破溃、出血、血栓附着，易受血流冲击脱落。扁平型斑块属于相对稳定斑块。从二维超声声像图
11、上可以观察颈动脉的短轴或长轴切面，观察由于斑块所致颈动脉狭窄程度。2、 彩色多普勒血流声像图:彩色多普勒超声对软斑的检出率很有帮助，当二维图像上显示颈动脉软斑不清晰时，病变处彩色多普勒超声显示血流充盈缺损，可以确定斑块存在的位置、大小，此处血流流束变细，证明该处血管狭窄。利用充盈缺损的形态、面积计算血管狭窄率。当完全急性闭塞时，彩色血流在闭塞处突然中断。慢性闭塞时伴有侧支循环建立，在狭窄或闭塞近端可检测到增宽、明亮的高速血流。若斑块表面有溃疡时，斑块充盈缺损区见彩色血流。彩色多普勒超声在颈动脉中的应用包括以下几点：（1）发现颈动脉低回声斑块的存在；（2）明确斑块表面是否有溃疡形成；（3）确定颈
12、动脉存在狭窄，计算颈动脉狭窄程度。 3、 频谱多普勒超声检查：颈动脉粥样硬化的频谱改变情况与斑块大小、狭窄程度及血流动力学情况有直接关系。小斑块不引起血流动力学的改变，无频谱改变。当狭窄的残腔内径减少50或同心圆型狭窄面积75时，会发生明显血流动力学的变化。应用脉冲多普勒频谱能够有效反映这种特征性改变。当斑块造成管腔的明显狭窄时，在狭窄部位可出现高速射流、湍流频谱，频谱形态异常，频窗充填，收缩期峰值流速明显增加、舒张期流速加快，在狭窄上段，轻度狭窄血流信号无明显改变；较严重者由于其远方血流阻力指数增高，导致收缩期峰值流速和舒张期流速均减低；狭窄处，中度以上狭窄，狭窄处血流速度明显增高，血流速度
13、与狭窄程度呈正比，与残留管腔内径呈反比；靠近狭窄的下游，可见到高速射流和涡流；射流和涡流消失后，血流恢复至层流状态，此时血流速度明显减低，频窗充填、频带增宽，阻力减小。严重阻塞时狭窄远端仅探及低速血流。血管完全闭塞时，会测不到血流信号。当一条动脉发生多处狭窄时，偏下游的狭窄位置由于血流压力差无变化或者减小，则狭窄开口处的血流速度可能会正常或降低。颈动脉硬化斑块积分：不考虑各个斑块的长度，分别将同侧CCA、BIF、ICA和ECA各个孤立性动脉粥样硬化斑块的最大厚度进行相加，得到该侧的斑块积分，每例双侧斑块积分之和，为其斑块总积分颈动脉硬化斑块指数：取颈总动脉距颈动脉窦起始部2 cm以外段、颈总动脉距颈动脉窦起始部2cm以内段、颈动脉窦起始至动脉分叉、颈内动脉起始至第一个1cm处这四段 ,每段斑块指数分4 级。0 级,无斑块;1 级,1个小斑块( 管径的50 %) 或多个斑块中至少有1 个中等大小斑块。因为颈动脉57 部分有时不易显示,所以把14 部分的分级数之和作为斑块
