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1、.肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。一、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD编码： BNV262）西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎 （ ICD-10 编码：M75.011）（二）诊断依据。1疾病诊断中医诊断标准 : 肩周炎，全称为肩关节周围炎， 发病年龄大多 40岁以上，女性发病率略高于男性， 且多见于体力劳动者。 由于 50岁左右的人易患此病， 所以本病又称为五十肩。 肩周炎祖国医学称之为“漏肩风”、 “冻结肩”、 “五十肩”、“肩凝证”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵
2、发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。诊断标准：(1) 慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。(2) 好发年龄在 50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。(3) 肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。(4) 肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的 扛肩 现象。(5) 线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。西医诊断标准 : 肩关节周围炎，简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、 退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。它的临床表现为起病缓
3、慢，病程较长，病程一般在 1 年以内，较长者可达到 1-2 年。诊断标准：(1) 肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢 ( 特别是肘部 ) 扩散。(2) 肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显。(3) 怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。(4) 压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。(5) 肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，
4、晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状。(6)X 线及化验室检查：常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，;.但无骨质破坏， 可在肩峰下见到钙化阴影。 实验室检查多正常。 年龄较大或病程较长者， X 线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。2疾病分期（ 1）粘连前期：肩周部疼痛，肩关节功能活动正常或轻度受限。（ 2）粘连期：肩痛较轻，酸重不适，肩关节功能活动受限严重。（ 3）恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。3证候诊断肩凝证（肩关节周围炎）临床常见证候：风寒湿痹 : 肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或
5、腻，脉弦滑或弦紧。气滞血瘀型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。气血亏虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。（三）治疗方案的选择1诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周围炎） 。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间为20天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合肩凝证 （TCD编码为：BNV262）和肩关节周围炎 （ICD-10 编码为： M75.011）。2疾病分期属于粘连前期、粘连期者。3患者同时具有其他疾病， 但在治疗期间无需特殊处理， 也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，
6、可以进入本路径。4肩部骨折未愈合者，不进入本路径。（六）检查项目1必需的检查项目（ 1）血常规、尿常规、便常规（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、风湿（ 3）胸片、心电图（ 4）肩关节 X线检查2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肩关节CT等。（七）治疗方法1传统推拿手法治疗：（ 1）初期1 取坐位，立其患侧，一手拉其上肢往上抬，另一手用扌衮法或一指禅法推施于肩关节周围，约 5 分钟。2 取坐位，家人用拇指端点按肩中俞、肩外俞( 臑俞、肩髃、肩贞、天宗穴各1 分钟，以有酸胀感为度。;.（ 2）粘连期除使用上述两法外，再选择下列按摩疗法：1 取坐位，用双手抱托其肘部作内收、外展、上举、后伸等被动
7、动作，反复进行2分钟。2 取坐位，站其患侧，外展其上肢，以其肩关节为轴作环状旋转运动，顺时针、逆时针各 30 次，幅度逐渐加大。3 取坐位，立于患肢侧，略下蹲，将患肢伸直搭于自己肩上，双手抱病肩，两手拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，来回旋转揉动三角肌、腋下诸肌、大圆肌、胸大肌、胸小肌外侧端，并慢慢上抬患臂，每次3 分钟。4 患者粘连明显，经治疗无明显改善者，可送手术室局麻下行肩关节手法松解术。2、针灸疗法（ 1）毫针法处方：肩井、肩隅、肩前、肩贞、大椎、曲池、外关、腕骨、阿是穴操作：操作后留针 15 20 分钟，每日或隔日一次， 10 次为一疗程。（ 2）炙法：处方：肩井、肩隅、肩前、肩贞
8、、阿是穴每次 15 20分钟，每日一次， 10次为一疗程（ 3）芒针：取肩髃透承山、肩贞透极泉、条口透丰隆等。肩不能抬举者可局部多向透刺，使肩能抬举。（ 4）耳针：取肩、肩关节、锁骨、神门、对应点等。每次选 3-4 个穴位，毫针强刺激，留针 30分钟，也可王不留行籽按压。（ 5）电针：取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外关等，每次选 2-4 穴，接通电针，早期用连续波，后期用断续波刺激 10-15 分钟。3辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）、风寒湿痹主症：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，得温减轻，夜间及受寒后疼痛明显，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。治则：祛风散寒，通
9、经除痹方用乌头汤加减，药物如下：羌活 12麻黄 10桂心 6秦艽 12当归 10川芎 12炙甘草 5海风藤 30;.桑枝15白芍20乌头6黄芪20用法：每日一剂，温服，可加服大活络丸一粒中成药针剂使用：予红花针 20ml 加入 0.9%NS或 5%GS250ml中静滴，日 1 次，持续 5 到 10 天。（2）、气滞血瘀型：主症：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚，肩关节活动受限，肩关节间隙广泛压痛，肩关节外展上举、 外旋、后伸、后背上抬动作受限， 严重者不能做脱衣、梳头、洗脸等动作舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。治则：活血化瘀，行气止痛方用桃红四物汤加减，药物如下：桃仁 15红花 6川
10、芎 10当归 10赤芍 15乳香 10没药 12五灵脂 15香附 10制草乌 10郁金 10三七粉 6鸡血藤 30用法：每日 12 剂，水煎温服。中成药针剂使用：予红花针 20ml 加入 0.9%NS或 5%GS250ml中静滴，日 1 次，持续 5 到 10 天。（3）、气血亏虚型主证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉发僵或拘挛，并可有肩背部酸痛，上肢无力，屈伸不灵，神疲乏力，严重见全身发紧或肌块麻木等，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。治则：益气养血，祛风散寒方用八珍汤加减，药物如下：黄芪 60桂枝 15白芍 25熟地 15川芎 10甘草 5党
11、参 20当归 10白术 15茯苓 15用法：每日一剂，温服中成药针剂使用：予参麦针100ml 加入 0.9%NS100ml或 5%GS100ml中静滴，日 1 次，持续 5 到 10 天，酌情加用活血药物静滴，如银杏达莫针、葛根素粉针。或予参芎葡萄糖注射液 100ml 静滴，日 2 次，持续 5 到 10 天4康复疗法(1) 急性期或早期最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾悬吊，并对病肩做热敷、理疗或封闭等治疗。(2) 慢性期主要表现为肩关节功能障碍。这时以功能锻炼和按摩为主，配合理疗进行治疗。肩周炎康复治疗的方法主要是医疗体操:;.1 体操练习：双手握住体操棒，在体
12、前，手臂伸直，然后反复用力向上举，尽量向头后部延伸；在体后，双手握棒，用力向上举。2 手指爬墙练习：侧面或前面站立，抬起患炎侧的前臂，以食指和中指贴墙，然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动。3 患侧手臂上举，反复摸后脑勺；病侧手于体后，上抬摸背部。如果患侧手臂活动不便，可用健侧手帮助患侧手上抬。5、其他疗法：拔罐拔罐治疗肩周炎常选用的穴位有：肩井、肩隅、肩前、肩贞、天宗等穴位。每次选两个穴位，交替使用。低频脉冲电治疗，每日1次，10天为 1疗程。微波速效治疗：功率50 70W，时间每次30 分，日一次，10 次为一疗程中药薰药治疗小针刀治疗（八）完成路径标准1肩部疼痛改善，视觉模拟评分2分 。2肩关节
13、活动度改善，肩关节活动功能达到4级。（九）疗效评价标准治愈：肩部疼痛活动受限症状消失或大部消失，对日常生活无明显影响。好转：肩部疼痛及活动受限部分消失，对大部分日常生活无影响。无效：症状体征无好转或加重者（十）有无变异及原因分析1治疗期间合并其他疾病，需要其他特殊治疗，退出本路径。2因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。;.肩痹临床治疗路径姓名性别年龄住院号执行人时期入院第 1天时间年月日入院途径急诊门诊转科转院目标初步诊断评估病情选择治疗方案辅助检查必查：三大常规生化EKG 肩关节正侧位X 片 可查：肩关节穿胸位户关节 CT 胸片评估疾病轻重度：轻度中度重度鉴别诊断排除： 肩关节创伤肱二头肌长头肌腱炎冈上肌腱炎 肩关节半脱位肩部骨病（如骨关节结核、化脓性关节炎、肱骨上段骨肿瘤等疾病） 肱骨大结节撕脱性骨折其它
