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1、户籍地应征公民走访调查表县（市、区）乡（镇、街道）院校地应征公民走访调查表姓名性别年龄照片民族学历政治 面貌现住址乡（镇、街道）村（社区）号一、应征公民本人是否有以下病史：1.癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。2.经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重 度晕车、晕船史。3.高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糠尿病，癌症。4.近5年内患过肝炎，其 它血液或免疫类疾病。5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。6.经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、 便血，哮喘，贫血。7.慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。8.慢性病，近1年内经 常生病影响学习或劳动。
2、9.其他不适宜服兵役的疾病史。二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。有无以上病史： 如有是否已治愈： 是否自愿参军：本人签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：子女是否愿意参军: 家庭是否支持: 有无家族遗传病史:父母签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：应征青年及家庭成员、主要社会关系成员的现实表现是否良好： ,有无政治方面的问题：,有无违法犯罪情况 村（社）领导签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：应征青年及家庭成员、主要社会关系成员的现实表现是否良好： ,有无政治方面的问题：,有无违法犯罪情况 片区民警签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：应征青年现实表现是否良好：
3、,是否受过奖惩：,有无违法犯罪情况有无不良行为： 班主任签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：调查情况（含现实表现）：派出所民警签名：卫生院院长签名：专武干事签名：走访调查组组长（乡镇、街道专武部长）签名：基层武装部（盖章）年 月 日县（市、区）乡（镇、街道）姓名性别年龄照片民族学历政治 面貌现住址乡（镇、街道）村（社区）号一、应征公民本人是否有以下病史：1.癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。2.经常头痛、头晕，晕厥史， 眩晕病，重度晕车、晕船史。3.高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糠尿病，癌症。 4.近5年内患过肝炎，其它血液或免疫类疾病。5、吸毒，性病及性传播
4、疾病，皮肤病。6.经常 心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。7.慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突 出，手术史，外伤史，骨折史。8.慢性病，近】年内经常生病影响学习或劳动。9.其他不适宜服 兵役的疾病史。二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。有无以上病史： 如有是否已治愈： 是否自愿参军：本人签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：应征青年现实表现是否良好： ,有无政治方面的问题：,有无违法犯罪情况同学1签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：应征青年参军愿意是否真实： ,有无以上病史：，有无不良行为：同学2签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：应征青年现实表现是否良好：，是否受过奖惩：，有无违法犯罪情况有无不良行为： 班主任签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：学生是否愿意参军:是否受到何种处罚: 有无不良行为:院系导签字（如有隐瞒责任自负）：联系电话：调查情况（含现实表现）：派出所民警签名：高校武装部干事签名：高校武装部部长签名：走访调查组组长（乡镇、街道专武部长）签名：基层武装部（盖章）年 月 日
