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1、医疗机构代码 住 院 病 案 首 页医疗保险手册（卡）号： 医疗付款方式： 第 次住院 病案号：_姓名 性别: 1.男 2.女 出生 年 月 日 年龄 婚姻: 1.未2.已3.离.4.丧职业 出生地 省(市) 县 民族 国籍 身份证号 工作单位及地址: 电话: 邮政编码: 户口地址: 邮政编码: 联系人姓名 关系 地址 电话: 入院日期 年 月 日 时 入院科别 病室 转科科别 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室 实际住院 天门（急）诊诊断 入院时情况： 1.危 2.急 3.一般入院诊断 入院后确诊日期 年 月 日出 院 诊 断出 院 情 况ICD-101治愈2好转3未愈4死亡5其他 主
2、要诊断 其它诊断医院感染名称病理诊断 损伤、中毒的外部因素： 药物过敏: HBsAg HCV-Ab HIV-Ab 0.未做 1.阴性 2.阳性 诊断符合情况 门诊与出院 入院与出院 术前与术后 临床与病理 放射与病理 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 抢救 次 成功 次 最高诊断依据: 1.临床 2.X线、CT、超声波、内窥镜等 3.手术 4.生化、免疫 5.细胞学、血片 6.病理（继发） 7.病理（原发） 8.尸检（有病理） 分 化 程 度： 1.高分化 2.中分化 3.低分化 4.未分化 5.T细胞 6. B细胞 7.非T-非B 8.NK(自然杀伤)细胞 科主任 主(副主)任医师
3、 主治医师 住院医师 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员 病案质量 1. 甲 2. 乙 3. 丙 质控医师 质控护师 日 期: 年 月 日手术、操作编 码手术、操作日 期手术、操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术 者助助护理级别/天 特级护理_天; 一级护理_天; 二级护理_天; 三级护理_天; 重症监护室名称进入时间（_年_月_日_时_分）退出时间（_年_月_日_时_分）尸 检 1. 是 2. 否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 1. 是 2. 否随 诊 1. 是 2. 否 随诊期限_周_月_年 示教病例 1.是 2.否血 型 1.A 2.B 3.AB 4.O 5
4、.其它 Rh 1.阴 2.阳 输血反应 1.有 2.无 3.未输输血品种 1.红细胞_单位 2.血小板_袋 3.血浆_ml 4.全血_ml 5.自体回收_ml 6.其它_ml（婴幼儿）年龄 天（年龄不足1周岁时） 新生儿体重 克 新生儿入院体重 克昏迷时间（颅脑损伤患者） 入院前 小时 分钟 入院后 小时 分钟呼吸机使用时间 小时 离院方式： 1.转院 转入医院的组织机构名称_ 2. 非医嘱离院 3. 转社区卫生服务机构 转入社区卫生服务机构的名称_4. 回常住地 5. 死亡说明：医疗付款方式： 1.医疗保险（补充保险、特大病保险） 2.商业保险 3.自费医疗 4.公费医疗 5.大病统筹 6.其它年 龄：对于年龄不足1周岁的患儿，要求按实际天数填写。新生儿体重：测量新生儿体重要求精确到10克；应在活产后一小时内称取重量；空格内填入四位数字。新生儿入院体重：新生儿入院当日的体重（入院日期不同于出生日期）；测量新生儿体重要求精确到10克；空格内填入四位数字。呼吸机使用时间：如果住院期间多次使用呼吸机，时间累计后填入。
