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1、外用药使用原则：1、正确选用外用药物的种类：应根据皮肤病的病因与发病机制等进行选择，如细菌性皮肤病宜选抗菌药物，真菌性皮肤病可选抗真菌药物，变态反应性疾病选择糖皮质激素或抗组胺药，瘙痒者选用止痒剂，角化不全者选用角质促成剂，角化过度者选用角质剥脱剂等。 2、正确选用外用药物的剂型：应根据皮肤病的皮损特点进行选择，原则为：（1）急性皮炎仅有红斑、丘疹而无渗液时可选用粉剂或洗剂，炎症较重，糜烂、渗出较多时宜用溶液湿敷，有糜烂但渗出不多时则用糊剂；（2）亚急性皮炎渗出不多者宜用糊剂或油剂，如无糜烂宜用乳剂或糊剂；（3）慢性皮炎可选用乳剂、软膏、硬膏、酊剂、涂膜剂等；（4）单纯瘙痒无皮损者可选用乳剂、
2、酊剂等。3、详细向患者解释用法和注意事项、处方外用药后，应当向患者详细解释使用方法、使用时间、部位、次数和可能出现的不良反应极其处理方法等。糖皮质激素：具有免疫抑制、抗炎、抗细胞毒、抗休克和抗增生等多种作用。适应症：常用语药疹、多形红斑、严重的急性荨麻疹、过敏性休克、接触性皮炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、类天疱疮和变应性皮肤血管炎等。 常用种类：低效，氢化可的松；中效，波尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙、曲安西龙；高效，地塞米松、倍他米松。 使用方法：应根据不同疾病及个体情况决定糖皮质激素的剂量和疗程，即强调激素使用的个体化。糖皮质激素剂量可分为小剂量、中等剂量和大剂量。一般成人用量泼尼松3
3、0mg/d以下为小剂量，用于较轻病症如接触性皮炎、多形红斑、急性荨麻疹等；泼尼松30-60mg/d为中等剂量，多用于自身免疫性皮肤病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、大疱性类天疱疮等的治疗；泼尼松60mg/d以上为大剂量，一般用于较严重患者如严重系统性红斑狼疮、重症天疱疮、重症药疹、中毒性大疱性表皮松解症等。冲击疗法为一种超大剂量疗法，主要用于危重患者如过敏性休克、红斑狼疮脑病等，方法为甲基泼尼松龙0.5-1g/d，加入5%或10%葡萄糖液中静滴，连用3-5天后用原剂量口服维持治疗。 自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、天疱疮等糖皮质激素的使用往往需要数年甚至更长时间，由于剂量较大、疗程较长，应当
4、特别注意激素不良反应，递减到维持量时可采用每日或隔日早晨顿服，以减轻对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的抑制。 糖皮质激素皮损内注射适用于瘢痕疙瘩、斑秃等，常用1%曲安奈德和泼尼松龙混悬液0.3-1ml加等量1%普鲁卡因注射液进行皮损内注射，可根据病情重复治疗，但不宜长期反复使用，以免出现不良反应。 不良反应：长期大量系统应用糖皮质激素的不良反应较多，主要有感染（病毒、细菌、结核、真菌等）、消化道溃疡或穿孔、皮质功能亢进或减退、电解质絮乱、骨质疏松或缺血性骨坏死以及对神经精神的影响等，还可加重原有的糖尿病、高血压等，不适当的停药或减量过快还可引起病情反跳。长期外用本组药物可引起局部皮肤萎缩、毛
5、细血管扩张、痤疮及毛囊炎等，故慎用于面部、外生殖器部位及婴儿、长期大面积外用还可导致系统吸收而引起全身性不良反应。 红斑狼疮：1.盘状红斑狼疮：主要累及皮肤和黏膜紫外线有关，好发于头面部，两颊和鼻背，与LP脂溢性皮炎多形性日光疹鉴别。2.亚急性皮肤型红斑狼疮：特征性皮损：环形红斑样和丘疹鳞屑样，分别与sweet和银屑病鉴别。80%ANA阳性，抗Ro/SSA和La/SSB抗体阳性。3.系统性红斑狼疮：皮肤黏膜损害：面部蝶形红斑、盘状红斑、皮肤血管炎、雷诺现象等关节肌肉损害：90%关节痛肾脏损害：蛋白尿血尿心血管：心包炎呼吸：胸膜炎神经系统消化系统血液：白细胞血小板降低，溶贫。其他：口干眼干等。A
6、NA是筛选抗体，抗dsDNA和抗Sm抗体特异性高，有诊断意义。LBT:IgGAMC3沉积。诊断标准：蝶形红斑盘状红斑光敏感口腔溃疡关节炎浆膜炎肾病表现：尿蛋白0.5g/d或尿蛋白+或有细胞管型神经病变：癫痫发作等血液：溶贫白细胞4000/ul淋巴小于1500血小板100000.免疫学异常：抗dsDNA或抗Sm抗体或抗心磷脂抗体阳性11ANA阳性。11项中具备4项可诊断。天疱疮：一种慢性复发性以表皮内大疱形成为特点的自身免疫性皮肤病。机体产生抗复层鳞状细胞间基质的自身抗体(即天疱疮抗体)，通过与相应抗原结合而激活表皮细胞内某些蛋白水解酶，使表皮细胞黏合质溶解，导致棘层松解。表皮内水疱，疱壁薄松弛
7、易破的水疱或大疱。临床上可分四型：寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。寻常型：好发于全身而以受压及摩擦部位为主。在正常的皮肤上，出现豌豆至黄豆大或更大的水疱，初起疱液清亮，继而混浊。水疱初起紧张丰满，很快松弛、破裂，形成红色湿润的糜烂面，易出血，结黄褐色痂，常有腥臭。用指压水疱顶部，其疱向四周扩展，或用手指轻擦疱周正常皮肤时，表皮发生剥离，即尼氏征阳性。粘膜损害较皮肤损害出现为早，一般不形成水疱，多呈大片糜烂面，以口腔最常见，其次为口唇、眼结膜、鼻、咽、喉、外阴等处。病程缓慢，在病程中，新的损害不断出现，而旧的损害又不易愈合，互相融合扩大，严重者表皮呈大面积剥离。愈合后遗留色素沉着而不形成疤痕。自
8、觉瘙痒和疼痛，常伴有不同程度的畏寒发热、食欲减退、乏力等全身症状。因慢性消耗，易继发感染，并发肺炎、败血症等。组织病理检查发现棘层松解，有棘层松解细胞；少数病人血清中有抗表皮角朊细胞间物质特异抗体。 增殖型：好发于腋窝、腹股沟、肛门、外阴、乳房下、脐窝等处。早期损害与寻常型相同，但其特点为糜烂面上出现蕈状及乳头状增殖，周围绕有炎性红晕，表面结污秽厚痂，散发腥臭气味。周围常出现新水疱。粘膜损害与寻常型相同：尼氏征阳性。病严缓慢，自觉症状轻微，经过中常有长期缓解。组织病理检查与寻常型基本相同，但有表皮乳头瘤样增殖。 落叶型：皮损初发多在颜面、头部、胸部及背上方，皮损日渐扩大，逐渐遍及全身。皮损开始
9、为小而松弛的水疱，疱壁薄，易破裂，破后形成浅在性糜烂面。以后水疱较少发生，主要以表皮浅分离和剥脱为特征。表面有叶状鳞痂，中央粘着，边缘游离，基底潮红湿润。粘膜损害较少见，多呈浅在性糜烂面，症状轻微。自觉灼热疼痛，间有严重瘙痒。损害可长期存在而不影响健康，也有缓解期，但可复发。尼氏征阳性。组织病理检查示颗粒层及棘层松解，形成大疱，阳性皮损可有角化过度、不全，角栓形成，棘层肥厚，轻度乳头瘤样增生。并可见角化不良的谷粒细胞，真皮内有炎症细胞浸润。免疫学检查示有角朊细胞间抗体，外周血中可测出抗角朊细胞间物质特异性抗体。 红斑型：皮损主要发生在头、面、躯干及上肢等处，粘膜及下肢一般不受侵犯。鼻及颊部出现
10、蝶形红斑，表面被有角化及脂溢性鳞屑，类似红蝴蝶疮或面游风，除去痂皮可见浅在性糜烂面。胸、背、四肢等处可见在红斑基础上，出现松弛性薄壁小疱，破裂后形成鳞屑。病程缓慢，可自然缓解，但常复发，一般不影响健康。尼氏征阳性组织病理学检查与落叶型相似。诊断：1.临床表现：(1)各型天疱疮的基本损害均为皮肤松弛大疱，覆有结痂，或难治的糜烂面。(2)粘膜特别是口腔粘膜往往是寻型天疱疮的早期症状。(3)Nikolsky氏征阳性2组织病理：特点是棘细胞层松解表皮内裂隙及水疱形成。“棘层松解细胞(Tzandk细胞)”3.免疫荧光：直接免疫荧光：取水疱或其周围皮肤作冰冻切片可见棘细胞间有免疫球蛋白(IgG)和补体(C
11、3)沉积。此外大约25-30%患者可见有IgA和IgM。非病损部约60%有IgG和C3沉着；间接免疫荧光：患者血清天疱疮抗体阳性。抗体效价和病情大致是平行的。治疗：1、支持疗法 应给予高蛋白、高维生素饮食，或由静脉补充，全身衰竭者须少量多次输血。2、肾上腺皮质激素：皮损10%，30-40mg/d；30-50%，60-80mg/d；50%80-100mg/d。3-5天未控制，加原剂量的1/3-1/2，稳定并好转后1-2周即可递减，每次递减总量的1/10到1/6，低于30mg/d后减量应慎重，直到每天或隔天1次口服5-15mg为维持量。对于严重天疱疮患者，可以选用冲击疗法和间歇给药法。即大剂量给肾
12、上腺皮质激素至病情稳定（约需10周），逐渐减量至泼尼松30mg/d后，采用隔天给药或给3天药、休息4天的治疗。3、免疫抑制剂 如环磷酰胺、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤和泼尼松等肾上腺皮质激素联合治疗，以达到减少后者的用量，从而降低副作用的目的。4、抗生素加用抗生素以防止并发感染。5、局部用药 口内糜烂而疼痛者，在进食前可用1%-2%丁卡因液涂搽，用0.25%四环素或金霉素含漱有助于保持口腔卫生。局部使用皮质激素软膏制剂，可促使口腔创面的愈合。6、酶抑制剂 各类蛋白分解酶的相应抑制剂已被证实能抵制棘层松解的产生，但尚无临床实际应用成功的报道。7、中医中药：补中益气汤、清脾除湿饮、黄连解毒汤等。大疱性类天疱
13、疮是一个好发于老年人的大疱性皮肤病。临床上以躯干、四肢出现张力性大疱为特点。目前认为BP是一个自身免疫性疾病。诊断：老年人皮肤上出现张力性的大疱；病理检查示表皮下疱，并有嗜酸性细胞浸润；直接免疫荧光检查示基底膜带有IgG和/或C3沉积所致的线状荧光。梅毒syphilis是由苍白（梅毒）螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病。绝大多数是通过性途径传播，临床上可表现为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒和潜伏梅毒。一期梅毒：标志性临床特征是硬下疳。好发部位为：阴茎、龟头、冠状沟、包皮、尿道口；大小阴唇、阴蒂、宫颈;肛门、肛管等。也可见于唇、舌、乳房等处。a硬下疳特点为：感染TP后760天出现，大多数病人硬下疳
14、为单发、无痛无痒、圆形或椭圆形、边界清晰的溃疡，高出皮面，疮面较清洁，有继发感染者分泌物多。触之软骨样硬度。持续时间为46周，可自愈。硬下疳可以和二期梅毒并存，须与软下疳、生殖器疱疹、固定药疹等的局部溃疡性病损相鉴别。B硬化性淋巴管炎：出现硬下疳后12周，部分病人出现腹股沟或近卫淋巴结肿大，可单个也可多个、肿大的淋巴结大小不等、质硬、不粘连、不破溃、无痛，穿刺可见大量TP。二期梅毒：以二期梅毒疹为特征，有全身症状，硬下疳消退后发生或重叠发生。TP随血液循环播散，引发多部位损害和多样病灶。侵犯皮肤、粘膜、骨骼、内赃、心血管、神经系统。梅毒进入二期时，所有的梅毒实验室诊断均为阳性。全身症状发生在皮
15、疹出现前，发热、头痛、骨关节酸痛、肝脾肿大、淋巴结肿大。1.皮肤损害：梅毒疹：特点为疹型多样和反复发生、 广泛而对称、不痛不痒、愈后多不留瘢痕、驱梅治疗迅速消退、皮疹富含TP。主要疹型有斑疹样、丘疹样、脓疱性梅毒疹及扁平湿疣、掌跖梅毒疹等。梅毒性脱发：虫蚀状，可再生。黏膜损害：发生在唇、口腔各部位、扁桃体及喉，为粘膜斑或粘膜炎，有渗出或灰白膜，粘膜红肿。2.骨关节损害：骨膜炎、骨炎、骨髓炎及关节炎。伴疼痛。3.眼损害：梅毒性虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎等。常为双侧。4. 神经梅毒：多无明显症状，脑脊液异常，脑脊液RPR阳性。可有脑膜炎症状。5.多发性硬化性淋巴结炎：全身浅表淋巴结肿大。6内脏梅毒。 三期梅毒：40%的显性TP感染发生三期梅毒。1.皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹：好发于头皮、肩胛、背部及四肢的伸侧，簇集排列铜红色浸润性结节。梅毒性树胶肿：常发生在小腿部，为深溃疡形成，萎缩样瘢痕；发生在上额部时，组织坏死，穿孔；发生于鼻中膈者形成马鞍鼻；舌部者为穿凿性溃疡；阴道损害为出现溃疡，可形成膀胱阴道漏或直肠阴道漏等。2骨梅毒3.眼梅毒4心血管梅毒：主要侵犯主动脉弓部位，发生主动脉瓣闭锁不全,即梅毒性心脏病。5.神经梅毒：发生率约10%,
