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1、4、胆囊、胆道手术麻醉与迷走神经反射安徽省立医院麻醉科 (230001) 方 才 陈昆洲一、手术麻醉前准备 (一)一般准备 重点检查心、肝、肺、肾功能、同时对并存疾病特别是肺部感染、肝功能损害、糖尿病、高血压病、冠心病等应给予全面的内科治疗。 (二)特殊准备 1、抗感染 胆囊、胆道疾病往往伴有感染、胆道梗阻(阻塞性黄疸)及肝功能损害，麻醉前应给予消炎、利胆和保肝治疗。 2、纠正凝血功能 阻塞性黄疸可导致胆盐、胆固醇代谢异常和Vit K吸收障碍，致使VitK参与合成的凝血因子减少，出凝血异常，凝血酶原时间延长。麻醉前应给予VitK治疗，使凝血酶原时间恢复正常。 3、降低黄疸程度 黄疸指数超过10
2、0u者术后肝肾综合征的发生率较高，术前应先行经皮胆囊穿刺引流，使黄疸指数降至50u以下再行手术。 4、稳定植物神经功能 阻塞性黄疸病人植物神经功能失调，表现为迷走神经张力增高，心动过缓。麻醉手术时更易发生心律失常和低血压，麻醉前应常规给予阿托品。 5、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，以及营养不良、贫血：术前均应作全面纠正。麻醉方法选择及管理胆囊、胆道疾病患者往往有水、电解质、低蛋白血症等继发性病理生理改变，麻醉前均应作全面纠正。二、麻醉方法选择及管理（一）麻醉方法1、方法选择 胆囊、胆道手术病人病情与体质差异极大，伴肥胖体型者逐年增多，麻醉选择与处理的难度也各异。通常情况下，手术可在全身麻醉、硬
3、膜外麻醉(T810，阻滞平面T412)或全麻复合硬膜外阻滞下进行。2、应注意的问题 胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，且有膈神经分支参与，在游离胆囊床、胆囊颈和探察胆总管时，可发生迷走-迷走神经反射(胆-心反射)。病人不仅出现牵拉痛(硬膜外麻醉)、心动过缓，且可因反射性冠状动脉痉挛、心肌缺血导致严重心律失常和或血压下降。应采取预防措施，如胆囊、胆管周围局部神经封闭，应用哌替啶、阿托品、麻黄素、氟哌啶-芬太尼哌替啶合剂等。（二）麻醉药物 1、阿片类药物: 吗啡、芬太尼可引起胆总管括约肌和十二指肠乳头部痉挛，促使胆道内压上升（300cmH2O）1530分钟，且不能被阿托品解除，麻醉前应禁用。小剂量哌
4、替啶（1.0mg.kg-1）具有类似阿托品的抑制胆碱能受体兴奋作用，能减慢Oddis括约肌收缩频率，抑制肝外胆道收缩性和降低胆囊张力，结果胆囊/胆道压力下降，迷走神经传入冲动减少。 2、抗胆碱药: 阿托品可使胆囊、胆总管括约肌松弛。3、吸入麻醉药: 阻塞性黄疸患者常伴有肝损害，应禁用对肝、肾功能有损害的药物如氟烷、甲氧氟烷、大剂量吗啡等。安氟醚、异氟醚、七氟醚也有一过性肝损害的报道。 4、促凝血药: 胆道手术可促使纤维蛋白溶酶活性增强，纤维蛋白溶解而发生异常出血。此外，术中因凝血因子合成障碍、毛细血管脆性增加，也促使渗血增多。术中应观察出、凝血变化，遇有异常渗血，须及时检查纤维蛋白原、血小板，
5、并给予抗纤溶药物或纤维蛋白原。 (三)迷走神经反射影响因素 胆囊、胆总管手术(胆系手术)麻醉期间，引起迷走神经反射(窦性心动过缓、心搏骤停)的原因除主要包括药物、急性下壁心肌梗塞(acute inferior myocardial infraction)、缺氧、刺激迷走神经、麻醉过浅和域高平面交感神经阻滞等因素外，还涉及： 1、阻塞性黄疸 阻塞性黄疸病人迷走神经张力增高。动物研究证实慢性胆道梗阻时动脉压和外周血管阻力下降，血管壁对去甲肾上腺素和血管紧张素反应性降低，心肌对异丙肾上腺素正性肌力作用反应减弱。临床上胆道压力升高的扩张性刺激可通过交感和迷走神经反射引起心血管功能变化，其中迷走神经反射
6、起主导作用。胆道手术中心脏活动的失调直接取决于胆道高压的存在，胆道高压程度决定胆-心反射的特征。 临床研究(安徽省立医院资料)发现，硬膜外阻滞下手术期间阻塞性黄疸病人血压、心率明显下降的发生率是非黄疸病人的2倍，且对内、外源性血管活性物质(肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素、儿茶酚胺和皮质醇)反应性降低。机理可能是：胆汁中的某些成分抑制心肌细胞能量代谢、兴奋迷走神经和阻滞钙通道；肠腔内胆汁减少或匮乏、肝脏网状内皮系统清除功能下降以及机体免疫机能低下，导致内毒素血症和心血管反应性改变。 2、C02气腹 临床观察(安徽省立医院资料)证实，硬膜外阻滞下(T4-L2)C02腹腔充气易诱发严重的迷走神经反射
7、。这是由于相当一部分交感神经阻断后，迷走神经张力相对提高，充气刺激通过腹腔神经丛和迷走神经反射，导致心率减慢、血压下降。同时随着气腹压力升高，静脉回流减少，使得迷走神经反射症状加重。气腹前预防性静脉注射常规剂量阿托品对其反射的发生有一定的抑制作用，但防止血压下降的效果不明显。 3、内分泌功能 (1)内源性阿片肽 资料证实(安徽省立医院)，硬膜外阻滞下腹腔探查能激活血浆内源性阿片肽系统，-内啡肽水平明显升高，牵拉游离胆囊、胆管时强啡肽水平也急剧升高，二者在抑制交感兴奋迷走神经方面的作用有某种程度的叠加。 (2)内皮素 硬膜外麻醉下(T4L1)血浆内皮素水平高低与术中胆-心反射(迷走神经反射)发生
8、与否有着密切关系(安徽省立医院资料)。血浆内皮素降低的患者，术中窦性心动过缓发生率明显高于内皮素水平升高的患者。 4、麻醉方法 硬膜外麻醉术中胆-心反射发生率明显高于气管内麻醉，尤其对老年和/或重危病人(ASAIIIIV)，以及术前ECG异常、胆道梗阻伴高压、急性严重电解质紊乱和胆道再次手术者显得更为突出。上述病人手术选择硬膜外麻醉时，须加强围麻醉期管理和采取积极的防治措施，及时发现心跳骤停预兆，并迅速采取有效的复苏手段，复苏后处理的重点是预防再次心跳骤停的发生。5、电解质胆-心反射的发生与电解质紊乱尤其是血钾失衡有关。据统计(安徽省立医院)，低血钾老年病人胆道手术麻醉中，胆-心反射发生率为5
9、0%，明显高于血钾正常(30%)和胆道再次手术者(40%)。特别是血钾低于 3.0mmolL者，术中胆-心反射易导致严重的心血管功能紊乱，使病情进一步加重。6、再次胆道手术临床资料(81例，安徽省立医院)提示，胆道部位再次手术病人因胆管周围局部粘连，解剖结构异常，手术复杂且持续时间较长，加之胆道结石伴常有梗阻性黄疸，高胆红素、胆酸血症使迷走神经功能亢奋，手术刺激胆道部位易出现强烈迷走神经反射(胆心反射)。这类手术病人胆-心反射发生的特点为：发生率(37)不低于首次手术病人，可发生在胆管手术操作全程中(胆总管穿刺、切开、探查、冲洗、放置“T”管)，虽是一过性，但程度却非常剧烈；伴有黄疸、胆总管增
10、粗和或压力增高的病人好发；ECG除显示窦性心动过缓外，还有ST段明显压低的心肌缺血性表现；不仅影响血流动力学，而且还影响呼吸功能(潮气量减少、呼吸幅度减慢)。三、心律失常(一)窦性心动过缓(sinusbradyeardia)窦性心动过缓是临床上最常见的迷走神经反射(或张力过高)表现形式统计(Miller)，约占术中心率失常发生率的11。ECG特点：心率：4060次分，长时间接受-受体阻滞剂治疗的病人低于50次分；心律：律齐、规则，偶有来自其它起搏点的逸搏；P波与QRS波关系：呈1:1对应关系；QRS复极坡：坡形正常。(二)心搏骤停国内曾报道胆道手术麻醉中心搏骤停的发生率为1：162，而非胆道手
11、术麻醉为1：497，二者相差307倍，且前者复苏率较低，应引起高度重视和警惕。心搏骤停的发生通常是由于严重或顽固性窦性心动过缓未及时发现和或得到有效治疗的结果。四、预防和治疗(一)预防措施1、麻醉前准备 特别是阻塞性黄疸病人，植物神经功能失调，表现为迷走神经张力增高，心动过缓，麻醉手术期间容易发生心律失常和或低血压，麻醉前应常规给予阿托品05mg。麻醉前已存在窦性心动过缓者，麻醉前给予阿托品必不可少，并视心动过缓程度适当加大用量。对于阿托品试验呈阳性者，可考虑安放食管调搏导管或临时性心脏起搏器，备术中急需。 2、麻醉管理 (1)氨茶碱：与钠络酮一样能缓解麻醉性镇痛药(如芬太尼、哌替啶等)所引起
12、的胆道压力升高，以及Oddis括约肌痉挛，且作用效果优于阿托品。通常情况下，氨茶碱用量较小，对心血管系统无明显不利影响，也无类似钠络酮逆转镇痛作用之弊。该药来源方便，价格低廉，是一种较为理想的拮抗药。 (2)辅助用药：胆系手术尤其是当采用硬膜外麻醉时，术中经静脉辅助适量麻醉性镇痛药，通过较强的中枢性镇痛和抗内脏牵拉痛作用，能显著降低胆-心反射发生率。研究证明(安徽省立医院)静脉辅助麻醉性镇痛药后胆-心反射发生率可由75%降至40%，若同时配合吸氧，既可避免麻醉性镇痛药抑制呼吸致Sp02下降之虑，又能进一步降低胆-心反射发生率(30%)。 (3)针刺疗法 针灸穴位刺激既有镇痛作用，又能改变神经、
13、体液调节功能。临床经验表明(安徽省立医院)，硬膜外阻滞下胆系手术中辅用针灸穴位刺激能明显减少胆-心反射的发生，体针与耳针联合应用效果要明显优于单纯体针。 (二)治疗方法 临床上当心率低于40次分时，心率减慢严重影响了心输出量，即便是健康人也难以耐受。如果心动过缓的同时出现低血压、室性心律失常或外周血流灌注不良征兆，应予以积极处理。窦性心动过缓也可起因于病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)，后者窦房结功能紊乱会加剧窦性心动过缓、心脏传导阻滞、快速心律失常，或导致窦性心动过缓-心律失常交替出现。 1、窦性心动过缓 一般情况下无须特殊处理，但对于严重或顽固性窦性心动过缓
14、应考虑采取下列治疗措施：阿托品：0.5-1.Omg单次静脉注射，每35min可重复一次，平均体重75kg男性总量可达0.04mgkg或约3.0mg；麻黄素：525mg单次静脉注射；多巴胺：520gkgmin静脉点滴；肾上腺素：110gmin静脉点滴；异丙肾上腺素：14gmin静脉点滴；经皮或经静脉置入临时心脏起博器(术前或临时安放)；经食管调博（术前安放）；心率恢复正常后加深麻醉。2、心脏骤停临床上胆囊胆道手术无论采用何种麻醉方法，都有发生心搏骤停的报道，但若依照病情正确选择麻醉方法，则可减少心搏骤停的发生率。总体来看，气管内全麻较硬膜外麻醉安全。由于硬膜外阻滞可因循环呼吸变化、迷走神经张力相
15、对亢进，手术刺激易引起胆-心反射且并发心搏骤停。而气管插管全麻可充分供氧，便于呼吸管理，对血液动力学干扰较轻，利于心功能维护。对心搏骤停救治及相关处理，可参照以下原则：(1)加强监测，警惕心搏骤停预兆：尤其是对急症手术病人，特别是在合并中毒性休克、低血钾、冠心病、支气管哮喘情况下要千万当心。胆-心反射导致心搏骤停前，病人往往都会出现短暂窦性心动过缓、血压下降，有的病人还可出现胸闷气急、呼吸抑制、支气管痉挛，甚至意识丧失。术中牵拉或解剖胆囊、切开或冲洗胆管期间往往是心搏骤停的高发时段。 (2)采取及时有效的复苏措施：一旦心搏骤停发生，首当其冲的急救措施是恢复自动心跳和保护脑功能，如人工呼吸、胸外心脏按压和药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素)治疗，必要时行开胸心脏按压和或电除颤。临床经验证明，早期积极的开胸心脏按压和及时的胸内电击除颤是某些病例心脏复苏成功的关键。(3)重视心脏复苏后处理：重点是防范再次心搏骤停的发生，主要措施：迅速祛除心搏骤停的诱因(缺氧、C02蓄积、低血压休克、酸中毒和或合并低血钾)；维持循环稳定，手术操作轻柔，减少局部不良刺激(普鲁卡因、利多卡因局部封闭)；正确评估并维护重要脏器生理功
