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1、第一节概述一、应用解剖与生理 眼眶是由骨性眼眶和眼眶内容物构成的。 （一）骨性眼眶骨性眼眶（bony orbit）是由额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨和筛骨七块骨骼组成，位于颅顶骨和颅面骨之间的骨性空腔，分为左右两个眶腔且两侧基本对称（图18-1）。骨性眼眶的形状大致呈锥形，底向前，尖朝后，前后最大平均经线为4050mm；骨性眼眶前面开口大致呈四边形，眶缘稍圆钝；入口横经约40mm，竖经约35mm；而眶腔水平和垂直经的最大经线位于眶上缘后1cm处，这种形状结构利于对眼球的保护，同时有助于眼外肌解剖生理功能的执行。眼眶壁分别由眶上壁、眶内壁、眶下壁和眶外壁组成，这些眶壁分别相邻于前颅窝、额窦
2、、筛窦、上颌窦、颞窝、中颅窝等结构，眶壁尚存在骨孔、裂，有血管和神经通过，因此临床上眶内与相邻结构的病变可相互影响；同时这些骨性孔、裂是重要的生理解剖标志。眼眶后部为眶尖，眶尖是指视神经孔与眶上裂之间骨桥的部位。视神经管(optic canal)位于眶尖稍内侧，由蝶骨小翼和蝶骨体外侧组成；长49mm，宽46mm；有视神经、眼动脉和交感神经从管内通过，管的前端为视神经孔(optic foramen)，视神经孔大于6mm或两侧明显不对称多提示病理性改变。眶上裂(superior orbital fissure)是蝶骨大小翼之间的骨裂，呈三角形，长约22mm，位于眶后部眶上壁与眶外壁交界处；眶上裂通
3、过第III、IV、V（眼支）、VI对颅神经、眼静脉及交感、副交感神经。眶颅沟通性病变对于这些结构的影响可产生相应的临床症状。眶下裂(inferior orbital fissure)是蝶骨大翼下缘与上颌骨、腭骨形成的骨裂，位于眶外壁和眶下壁之间，第五对颅神经的上颌支、颧神经以及眼下静脉至翼丛的交通支由此通过。 （二）眼眶内容物眶内容物包括眼球、视神经、眼外肌、血管、 神经、筋膜和脂肪体等结构（图18-2）。视神经的眶内段长约2530mm，位于肌肉圆锥内，周围间隙被松软的脂肪填充，视神经表面的鞘膜与颅内同名脑膜延续；眶内段视神经的这种解剖特点具有重要的病理生理意义，肌锥内弯曲的视神经利于眼球灵活
4、转动，同时具有较好的抗震动能力。但进入视神经管后视神经周围的间隙较小而恒定，出现病变将对视神经产生较大压力，如临床上常常见到的视神经挫伤。此外视神经的鞘膜与同名脑膜及其间隙相延续，颅内压的变化可直接影响视神经，高颅压时通过检眼镜可观察到视神经乳头水肿。 眼眶的静脉回流途径有三：向后经眼上静脉及眼下静脉至海绵向下经眶下裂至翼状静脉丛。由于眼眶的静脉缺少静脉瓣，所以颜面部或副鼻窦的感染性病变，可通过吻合支累及眼眶，产生眶蜂窝织炎；严重者波及海绵窦，危及生命。 眶腔的容积与眶内容物的量是影响眼球位置的主要因素。当眶内容增加或眶腔缩小，出现眼球突出，如眶内肿瘤、眼外肌肥大、眶内出血、炎症、水肿所致的眼
5、眶内容物增多；骨性肿瘤等原因所致的眶腔缩小等。当眶腔扩大或眶内容减少时，出现眼球内陷，如外伤所致的眼眶爆裂性骨折。眼球突出或眼球内陷均为眼眶疾病的常见体征。 二、眼眶病的检查 眼眶疾病种类繁多，与全身及周围组织关系密切，需要医生全面了解病史，全面查体，利用医学影像和实验室技术等多种手段检查，综合分析，才能做出正确诊断。 （一）病史及一般情况 应详细询问现病史和既往史，注意发现有价值的病史材料，包括以下几个方面。 发病年龄 某些眼眶病有较强的年龄倾向，如毛细血管瘤发生在婴儿期；横纹肌肉瘤、视神经胶质瘤、黄色瘤病等多发于儿童或青少年时期；眼眶良性肿瘤、囊肿、甲状腺相关眼病、炎性假瘤等成年患者多发；
6、老年人恶性病变发生率较高。 性别 眼眶疾病的性别倾向不甚明显。甲状腺相关 眼病伴有甲状腺功能亢进、视神经脑膜瘤多见于女性。 患侧 眼眶肿瘤多发生于一侧；甲状腺相关眼病多为双侧病变，但可先后发病；炎性假瘤可单侧或双侧发病；、转移性肿瘤多单侧。 发生发展 发病急剧者多提示急性炎症、出血、血栓形成、眶内气肿等；发病较快者常见于儿童的横纹肌肉瘤、恶性眼球突出、恶性肿瘤等；眶内良性肿瘤病史较长。 症状 分析临床症状对诊断有较大的帮助。眼球突出提示 眶内占位性病变，眼球突出方向可提示病变位置，如眼球向前方突出，病变多位于球之后；泪腺肿瘤使眼球向前突出内下方移位。视力下降提示视神经病变或其受压迫。眼球突出伴
7、有复视者提示炎性假瘤，同时伴有眼睑征者多提示甲状腺相关眼病。 （二）眼部检查 眼睑及结膜 眼睑水肿、充血提示炎症；伴有眼睑回缩、迟落征可能为甲状腺相关眼病；眼睑肥厚、色素沉着提示神经纤维瘤；眼眶恶性肿瘤、脑膜瘤可致眼睑水肿。结膜的血管扩张呈螺旋状多预示眶静脉压增高。 眼球突出度 一般使用Hertel眼球突出计测量，国人正常眼 球突出度多为1214mm，两眼突出度相差小于2mm。临床上眼球突出度的正常值并非绝对数值，稍超出正常值仍可能为正常；但如果两眼球突出度相差大于2mm应视为异常。除记录正确的眼球突出度，还应注意是否有眼球搏动或移位。 眶区扪诊 扪诊是眼眶疾病重要的检查手段，可发现眶周及眶
8、前部的病变。应注意肿块的位置、大小、质地、边界、活动度、表面情况、是否压痛、波动及搏动等。扪诊时还要注意眶压情况，方法是用两拇指对称向眶内按压两侧眼球，感觉球后阻力，判断眶内压。眶内压尚无公认的正常值，常以医生的临床经验为判断标准，正常时球后组织松软，双侧对称。当一侧眶压增高时，鉴别并不困难。 视力和视野检查 视力和视野可估计视功能的损伤程度。视神经本身病变或对其的压迫、侵犯，均可致视力下降及视野缩小。 眼球运动 眼外肌病变，或对眼外肌的压迫或侵犯均可致眼球运动障碍；眼眶爆裂性骨折所致的眼外肌嵌塞，除表现该肌肉运动障碍外，还表现眼球向拮抗肌运动的方向转动受限。 眼底 视神经病变可致视乳头充血、
9、水肿或萎缩；肿瘤压迫可致视网膜水肿，静脉扩张、迂曲；视神经脑膜瘤、视神经周围的炎性假瘤，由于侧支循环的建立，均可出现视神经睫状静脉。（三）全身及实验室检查眼眶疾病与全身关系密切，应重视该项检查。如眶周围组织的炎性病灶可引起眶蜂窝织炎；甲状腺功能亢进患者可发生眼部病变；眼眶神经纤维瘤多伴有全身皮肤的咖啡色斑及软性肿物；儿童时期的恶性肿瘤应排除血液系统疾病；眼眶的转移性肿瘤应寻找原发灶。 实验室检查方法很多，除了细胞学、血清及生化检查外，还包括细菌培养、病毒分离、免疫组织化学、放射免疫组织化学、特殊染色、电子显微镜、基因诊断等。与眼眶疾病关系密切的还有甲状腺功能检查，包括：甲状腺吸碘率、甲状腺抗体
10、、促甲状腺受体抗体、血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、T3抑制实验、促甲状腺素释放因子实验等。（四）眼眶影像检查影像检查是诊断眼眶疾病的重要方法。包括如下： X线检查 X线(X-ray)主要使骨显像，可显示眶容积、眶壁、泪腺窝、视神经孔、眶上裂、蝶骨嵴和鼻窦的改变。儿童眼眶肿瘤可在数月内使眼眶扩大，成人的眼眶扩大多提示病变时间较长。眶内钙化提示存在视网膜母细胞瘤、脑膜瘤、静脉曲张、血管瘤、脉络膜骨瘤、眼球退行性改变等。眶壁破坏提示恶性肿瘤。视神经孔扩大预示肿瘤向颅内蔓延。 超声检查超声 (ultrasound)成像是以组织的回声界面为基础的，因此具有较好的软组织分辨力。通过显示病
11、变的回声强度、内回声、回声边界、声穿透性及可压缩性等，对某些疾病有定性诊断意义。超声波可清楚地显示眼球、眶内脂肪、视神经、眼外肌、泪腺等正常结构；也可显示肿瘤等占位性病变。同时超声还具有可反复操作，跟踪病情变化，无组织损伤等优点，是眼球与眼眶重要的检查手段。目前眼科超声检查的种类分为A型、B型、彩色多普勒超声及三维超声。A型超声显示一维像，以波峰的高低表示回声强度；B型超声（包括超声生物显微镜）显示二维像，以回声光点的亮度及多少表示回声强度；彩色多普勒超声是在B型超声图像的基础上，叠加血流信号；三维超声是立体回声图像，可较真实形象地显示病变和测量病变体积。眼眶正常B型超声回声图及眼眶正常彩色多
12、普勒超声回声图见（图18-3，图18-4）。 计算机体层成像 (computerized tomography，CT)CT是以X线多次扫描，通过计算机处理而形成多层面灰阶二维影像。由于其对密度的高分辨率，不仅能显示骨骼，也能显示软组织，目前市售的CT机可揭示微小的病变。扫描平面分为水平位和冠状位，通过计算机重建技术还可显示矢状重建像。CT在揭示微小病变、病变的立体定位方面明显优于超声，此外CT可显示眶周围结构，利于观察病变的范围和蔓延情况。眼眶正常CT显像见（图18-5）。 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)MRI 是以射频脉冲激发强磁场中的原子核，引起
13、共振，并释放脉冲信号，经过计算机处理后，形成二维灰阶体层图像（图18-6）。由于成像参数多，软组织分辨力优于CT。MRI骨骼不显影，可清晰显示视神经管内、视交叉及颅-眶交界处的病变；但对骨骼的显示不如CT。体内有心脏起搏器及磁性异物者禁用。 其它影像技术包括DSA、E-CT、PET等，这些检查方法利用不同原理及影像技术，对眼眶疾病的诊断提供了有价值的信息。 （五）病理检查病理检查包括手术前的活体组织检查、手术后的病理组织切片检查。前者是手术前确定诊断，制定治疗方案的有效方法，手术前的活体组织检查又分为针吸细胞学检查、活体组织穿刺检查、组织切开活检和术中快速冰冻检查。手术前的活检相对重要，既要保
14、证取材准确，又要尽可能降低肿瘤扩散的机会。对于病变位置较深，取材不易准确的病例，最好采用术中快速冰冻检查。术后病理标本的组织检查是获得眼眶疾病最后诊断的必要手段。 三、眼眶病的分类 眼眶疾病按其病因、发病部位、组织来源分为眼眶先天性疾病、眼眶肿瘤、眼眶炎症、眼眶外伤及骨折、眼眶血管性疾病、眼眶继发及转移性疾病、眼与全身病、眼眶综合征等。其中炎症包括眼眶特异性炎症和非特异性炎症；肿瘤包括原发性肿瘤、继发性肿瘤和转移性肿瘤。本章将重点叙述部分内容，其中眼眶肿瘤只涉及原发性肿瘤并将囊肿归于其中，眼眶外伤从略。第二节眼眶炎症眼眶炎症占全部眼眶疾病的50%以上，分为特异性炎症和非特异性炎症。特异性炎症是
15、指有明确病源体引起的炎症，如眼眶的细菌、真菌、寄生虫引起的炎症；非特异性炎症是指病因不明的眼眶炎症性改变或其综合征，如眼眶炎性假瘤、痛性眼肌麻痹、肉样瘤、中线性坏死性肉芽肿、Kimura病、结节性动脉炎、颞动脉炎等，本章仅述临床常见的眶蜂窝组织炎及眼眶炎性假瘤；此外，甲状腺相关眼病具备眼眶炎症性改变的病理特征，故在此章节一并叙述。 一、眶蜂窝组织炎 眶蜂窝组织炎（orbital cellulitis）是眶内软组织的急性炎症，属于眼眶特异性炎症的范畴，发病急剧，严重者可波及海绵窦而危及生命。 【病因】 多见于眶周围结构感染灶的眶内蔓延，最常见来源于副鼻窦及口腔，其次为来源于面部的感染。病原体多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌，儿童以流感嗜血杆菌多见。眼眶外伤的异物滞留、眶内囊肿破裂也可诱发眶蜂窝组织炎。全身远端的感染灶经血行播散也可致眶蜂窝组织炎。 【临床表现】 分为隔前蜂窝组织炎（preseptal cellulitis）和隔后蜂窝组织炎，后者又称为眶深部蜂窝组织炎（deep orbital cellulitis）。临床上二者不易严格区分，也可
