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1、医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）医院等级评审自查情况及整改计划表 一类指标（否决指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注依法执业 违反医疗机构管理条例、中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国献血法等法律法规1.2. 已达标；3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题：（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。（2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。1. 届时请有医师资格人员签名出具报告；2. 适时调整急救中心出诊医生2021年6月医务处李益群
2、行风建设出院病人综合满意度85%已达标；（出院病人综合满意度95%左右）。在2021年继续开展测评调查，每季度1次。2021年10月纪检监察审计处翁毅力医疗安全评审期内有定性为安全或主要责任的一级医疗事故无定性为完全或主要责任的一级医疗事故。（2021年有1起一级次要责任医疗事故）加强医疗安全工作2021年全年医务处护理部杨 明袁惠萍重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：1、因管理原因直接造成重大事件2、重大事件造成后果隐瞒不报1、2已达标。无因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隐瞒不报。 加强医院管理，防止重大事件及重大安全事故。2021年全年各科室医院等级评审自查情况及整改计划表 二
3、类指标（准入指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注医院核定床位数应同时达到下列标准：1、三级甲等700张2、床位使用率90%（基数为核定床位数）核定床位500张，开放760张，床位使用率达标99.38%（90%）。请省卫生厅发文确定床位数20010年6月办公室高卫安床位主要专科分科数三级甲等：大内科、大外科床位相加医院总床位数50%已达标：内科248张，外科288张，大内科+大外科/总床位=70.5%（50%）出院病人平均住院床日三级甲等16天已达标：平均住院床日12.46天（16天）在2021年继续进行控制2021年全年医务处
4、信息处朱蓓程洪完成指令性任务及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%已达标： 及时完成卫生行政部门指令性任务，完成达100%。（医务处有流动医院、征兵、招生体检等有台帐）卫生技术人员配备比例1、床位：卫技人员1：1.15以上2、床位：护理人员1：0.6以上（含合同制执业护士）1、床位：卫技人员=760：（760+68）=1：1.09（标准1：1.15）2床位：护理人员=760：（343+60）=1：0.53（标准1：0.6）需补充执业护士70人2021年8月人力资源部徐方明主要科室高级卫生技术人员配备三级甲等 1、急诊科 （A） 2、ICU （A） 3、内科 （8A） 4、外科
5、（8A） 5、妇产科 （2A） 6、儿科 （2A） 7、耳鼻喉科 （A） 8、口腔科 （A） 9、眼科 （A） 10、影像科 （A） 11、麻醉科 （A） 12、护理部门（A） 13、药剂科 （A） 14、检验科 （A） 15、病理科 （A） 16功能检查 （2B） 检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B缺少正高数6名：急诊科1、ICU 1、耳鼻喉科1、眼科1、麻醉科1、病理科1可从另外院区借用人员，但病理科、眼科、耳鼻喉科全院均无正高，短时间内引进人才有难度2021年9月人力资源部徐方明卫生技术人员学位1、三级甲等 硕士以上25名（其中博士10名）硕士已达标：60
6、名博士：3+1名8月份前力争引进3名博士人力资源部徐方明医院教学及进修1、为高等医学院校教学医院2、接受进修： 三级甲等2个三级和4个二级医院已达标科研立项与成果科研立项（主持人为本单位）：三甲：国家级1项或省部级2项科研成果（主持人为本单位）：三甲：省部级二等奖以上1项科研立项：已达标（ 国家级 1 个省部级 7 个） 科研成果：未达标，缺省二等奖以上1项在2021年省政府评奖中力争获得二等奖2021年8月科教处胡晓斐外聘卫生技术人员管理1、外聘的专、兼职人员须具有副主任医师以上职称的专业技术人员（含离职、退休人员，不含聘用的合同制人员）2、外聘人员持有资格证书、执业证书和职称证书3、外聘人
7、员聘用手续齐全：（1）本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案（2）本区域外的外聘人员需报同级行政部门批准1、外聘海洋学院耳鼻喉科主治医师。2、3已达标完成外聘人员在市卫生局备案手续，必要时暂不上岗。2021年5月人力资源部医务处徐方明朱蓓技术准入许可开展需省或市级以上卫生行政部门准入许可的项目有许可批文类技术准入除心血管介入已获批准外，其他如脑血管介入、髋关节置换、高压氧、血透已经申报到省厅争取省卫生厅批文2021年6月医务处李益群医疗收费1、收费项目明码标价2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务3、物价部门通报批评或群众举报经主要部门核实三次以上1、2、3 已达标在门诊大楼及急诊
8、楼装修时重新布置；在门诊、急诊、住院大厅安装查询系统。2021年9月药品政策执行药品政策情况及药品质量管理1、药品比例2、药品指标3、有无假冒伪劣药品执行药品政策和药品管理1 药品比例今年一季度：52-53%（市卫生局标准49%）2、3、已达标重新确定各病区及门急诊药品比例以及相应处罚规定。2021年5月医务处药剂科核算办李益群童立年房 玲手术类别特类及四类手术比例三甲医院20%特类与类手术：未达标14%（标准20%）核定外科各学科四类手术比例，实行逐月考核，与科室及主任奖金挂钩。2021年4月出台措施医务处核算办李益群房玲信息管理1、运行省级卫生行政部门确定的管理性软件2、医院信息系统（HI
9、S）必须向卫生行政部门开放联机接口，可随时进入系统查询1、2已达标完成HIS、LISPACS系统升级、完成电子病历工程。2021年6月信息处程洪医疗安全1、按照医疗事故处理条例规定，报告医疗事故争议；并有专门的医疗质量监控部门和专（兼）职人员2、评审期内没有发生负有主要责任或安全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故2、2021年度发生1起一级医疗事故负次要责任（省医学会鉴定）医院等级评审自查情况及整改计划表三类指标（评分指标）一、行政组 270分（一）科室设置与人员配备 30分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成情况责任部门责任人备注医院人员配备
10、 床位数：卫技人员三级甲等1:1.27 床位数：护理人员1:0.6 床位数：病房人员1:0.4 床位：卫技人员=760：（760+68）=1：1.09 床位：护理人员=760：（343+60）=1：0.53 床位：病房护理人员=760：260=1：0. 34拟分2批招聘卫技人员150名，其中护士70名2021年8月人力资源部徐方明职能科室三级医院应设立办公、人事、医务、科教、护理、门诊、财务、总务、设备等基本职能的相关部门目标完成准备文件台帐院办高卫安临床科室一级临床专科：必设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、中医（中西医）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（或心理卫生门诊
11、）、麻醉科、康复科、传（感）染科缺：精神卫生科、康复科建立6月底前医务处李益群二级临床专科： 内科：必设心血管、呼吸、消化、血液、肾内专科，三甲另设其他三个以上专科。 外科：必设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他二个以上专科 妇产科应设妇科、产科 儿科设二个以上专科内科缺一个专科妇产科在总院无产科建立精神卫生专科6月底前医务处院办李益群高卫安医技科室三级医院应设置以下医技科室：药剂科、检验科、手术室、病理科、输血科、理疗科（可与康复科合设）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、胃镜室目标完成准备医院文件以及市卫生局报批文件5月底院办高卫安科室人员配备
12、二级专科配备高级职称 医务科按不低于核定床位0.7人/百床的比例配备工作人员（实际开放大于核定床位的按实际开放） 三甲：护士长均需大专需大专以上学历或副高以上职称目标完成其他科室人员配备营养科：三甲4人。至少配备经专业培训的中级以上人员1名营养科：缺1人（标准4人）输血科：已达标招用营养科专业人员1名成立输血科4月底人事徐方明输血科（血库）：三甲5人，配副主任医师以上人员进行输血会诊（可兼职）重点专科设置与人员配备 重点专科设置数：三甲10个每个重点专科须有20张以上床位 须有正高职称人员部分专科无正高人员。（见二类指标）无明确专项资金投入招聘相关人员建立专项资金投入台帐6月底前人事财务徐方明
13、房玲（二）行政管理 25分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成情况责任部门责任人备注计划管理医院各项工作计划完整，应包括医疗质量、医疗安全和行风建设，并经职代会通过职代会审议医院计划台帐医院5年规划及职代会审议台帐补充台帐编写医院5年规划6月底前工会党办董平楼世峰年度工作计划中目标要明确，各级管理人员应了解目标内容和目标实现方法目标完成，管理人员工作目标未进行专门培训组织管理人员进行培训6月底前科教处胡晓斐计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析计划实施中，绩效与偏差原因分析不明确2021年工作总结内容补充6月底前院办高卫安医院内部管理组织医院应建立下列管理组织并履行职责 学术委员会； 医疗质量管理委员会（下设医疗、护理、医技、院感、输血、门急诊和病历质控小组）； 医疗质量监控办公室； 药事管理委员会； 设备与物资管理委员会； 医疗抢救小组； 行风建设领导小组； 医疗费用管理小组；
