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1、微笑列车唇腭裂修复慈善项目合作医院申请表（此表由申请医院填写）填写说明1用钢笔或书写圆珠笔正楷书写，字迹必须工整。2本申请表一式三份，医院保留一份，上交两份。3加盖公章后的申请表有效，请及时上交卫生管理部门。4. 请如实填写相关内容，并保留相关资料备查。申请医院中文名称 申请医院英文名称 医院所在省（自治区、直辖市） 医院所在地市、区县 医院地址及邮编 申请过程联系人姓名 职务 电话及手机 传真 电子邮箱 一、 申请项目级别A B C（见附表A项目合作医院入选、定级标准及每例手术院内治疗和管理资助明细表）因名额限制或评审不符合申请级别的，是否同意参加其他级别的申请评审 同意 不同意 是否已是项
2、目合作医院 是（从 至 ）否二、 申请医院综合情况医院简介 成立时间 性质 公立 民营 合资 军队或武警 其他 隶属 医院等级 院长 医院编制床位数 医院开放床位数 年门诊病人数 年住院病人数 床位使用率 高级技术职称人数 是否举/协办过唇腭裂修复治疗的国内学术活动 是 （最高级别 年份 ） 否是否举/协办过唇腭裂修复治疗的国际学术活动 是 （最高级别 年份 ） 否能否承担唇腭裂骨干医师的培训任务 能 否请填写附表B项目主要管理成员一览表。三、 实施唇腭裂修复手术的科室情况实施手术科室是 各实施手术科室的总床位数 全麻术后复苏监护观察病床数 最大手术量 例/年 近年实施的唇腭裂修复手术数量：2
3、006年 例；2005年 例；2004年 例。其中，意外 起，原因 实施唇腭裂修复手术的患者最小年龄 是否具有唇腭裂二次修复手术能力 是（已完成手术 例） 否 日常开展唇腭裂修复手术的外科医生人数 能够护理唇腭裂患者的专科护士人数 是否有唇腭裂修复的学术文章发表 是 否 是否拍摄患者手术前后对比照片 是 否 患者病历记录及存档方式 电子记录并存档纸质记录并存档纸质记录不存档 其他 （请填写具体方式）请填写附表C承担唇腭裂修复手术的外科医生一览表和附表D承担本项目唇腭裂修复手术的外科医生情况介绍。四、 实施唇腭裂修复手术的麻醉科室情况能否进行小儿气管插管全身麻醉 能 否日常开展唇腭裂修复手术的麻
4、醉医生人数 近年实施的全麻数量：2006年 例；2005年 例；2004年 例。其中，意外 起,原因 气管插管麻醉设备及型号：请填写附表E承担唇腭裂修复手术的麻醉医生一览表和 附表F承担本项目唇腭裂修复手术的麻醉医生情况介绍。五、 申请医院承诺：1. 我院承诺,我院是在中华人民共和国依法组建和注册的医疗服务机构。依法获得的、有效的执业资格证书复印件请见附表G。2. 我院自愿作为项目合作医院参加到这一为不幸罹患唇腭裂患者提供救助的慈善项目中，以奉献出我们的一份力量。3. 我院承诺，不向项目资助的病人及其家庭收取与手术有关的任何费用。4. 我院承诺，我们将认真组织协调相关科室共同承担项目任务，相关
5、各科室的负责人将认真负责地落实完成项目名下的各项工作，并愿意随时接受项目上级管理单位及捐赠者的核查和评估。5. 我院承诺，我们的医疗工作将严格遵守卫生部颁发的相关临床技术操作规范。6. 我院承诺，我们的医疗工作将严格遵守美国微笑列车基金会关于提高手术安全性与质量的议定书（见附件A）。7. 我院承诺，我院每年项目手术数量不低于所申请项目级别要求的数量,并按照项目要求上传电子病历，并保证记录的真实与准确。申请单位盖章 年 月 日上级卫生主管单位审查推荐意见：盖章 年 月 日附件：附件A美国微笑列车基金会关于提高手术安全性与质量的议定书附表A项目合作医院入选、定级标准及每例手术院内治疗和管理资助明细
6、表附表B项目主要管理成员一览表附表C承担唇腭裂修复手术的外科医生一览表附表D承担本项目唇腭裂修复手术的外科医生情况介绍附表E承担唇腭裂修复手术的麻醉医生一览表附表F承担本项目唇腭裂修复手术的麻醉医生情况介绍附表G执业资格证书复印件附件A 美国微笑列车基金会关于提高手术安全性与质量的议定书目的：此文件的目的是说明承担微笑列车唇腭裂手术的医疗单位必须达到的要求。微笑列车始终把“确保病人的安全” 准则放在第一位。这一协定书的相关大纲指出了用以确保手术安全以及不断审查和提高手术质量的基本原则。第一部分：手术质量审查程序要求1.1：承担微笑列车手术的医疗单位需保存完整，系统和正确的微笑列车资助患者病历。
7、医疗单位应符合以下要求：l 使用微笑列车患者病历表为所有接受微笑列车唇腭裂手术患者作记录。医疗单位同意这些病历会使用在全球免费的关注唇腭裂治疗数据库微笑快车上。（ www.smiletrainexpress.org ）要求1.2：承担微笑列车手术的医疗单位需组成一个系统程序来审查医院完成的微笑列车手术工作。 医疗单位应符合以下要求：l 定期召开会议，医护人员（手术医生和麻醉师）至少每四个月在会上检查患者记录（见1.1），包括讨论手术结果，突发事件（见1.3）和讨论提高手术质量的方法。l 医疗单位需保存会议记录以供当地合作伙伴作复查评估医疗单位质量检查程序。要求1.3：承担微笑列车手术的医疗单位
8、需迅速对所有突发事件进行检查。突发事件是一种预料之外的会引起死亡或给患者生理、心理带来创伤的突发情况。包括：患者死亡，心跳骤停，呼吸抑制，脑卒中，误吸或吸入性肺炎。（也不完全局限于以上这些） 医疗单位应符合以下要求：l 在突发事件出现后的24小时内用电话或电子邮件向当地慈善会报告所有情况。当地慈善会需在接到报告后的24小时内通过微笑列车北京代表处用电话或电子邮件向纽约微笑列车办公室报告，并有义务核实微笑列车办公室已收到突发事件的报告。l 在五个工作日内填写并提交微笑列车突发事故报告(微笑列车突发事故报告1)给当地合作人，当地合作慈善会应及时将此报告通过微笑列车北京代表处呈交纽约微笑列车办公室。
9、l 总结引起突发事件的相关因素，对事故加深理解，改变其医疗系统和培训相关人员，从而使医院提高对病人的照顾和安全并防止类似事故再次发生。在回顾过程中，请按照微笑列车提供的事故分析报告（报告的第二部分）进行。医院如果愿意可另行提交一份事故具体报告。医院必须把事故分析报告和病人医疗报告复印件（包括所有手术前后报告中的麻醉记录，观察室报告，全部医生和护士记录的单据，住院病案，实验室报告，手术报告和病人历史记录，术前体检报告等），及自愿附加的事故描述报告并在30天内一并提交给当地慈善会。慈善会将在收到报告后的24小时内通过微笑列车北京代表处上报微笑列车纽约办公室。第二部分：唇腭裂手术病人的选择要求2.1：承担微笑列车手术的医疗单位需设立一套程序，保证接受手术的病人的健康状况良好，足以安全地承受手术的工作。医疗单位应符合以下要求：l 确保每位手术病人已有接受过完整的检查并有病历报告和健康证明（家庭诊所或儿科提供的），医生必须了解医疗当地的平均健康状况及普遍存在的健康问题。l 病史和身体检查应包括基本的化验，以排除患有贫血、呼吸道、尿路感染。偏瘦儿童需要检查肠胃中是否有寄生虫。如果可能，需进行术前治疗。在地方病流行区应考虑进行术前疟疾的筛选以及预防。l 微笑列车对有以
