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1、内窥镜下单入路双侧腰椎管减压术腰椎管狭窄症是引起腰腿疼痛的常见疾病之一，严重影响患者日常生活及工作能力。腰椎管狭窄包括中央椎管狭窄和侧隐窝狭窄和侧隐窝狭窄，将受压的神经根彻底减压松解是治疗的主要目的。最常用的传统手术方法是后路开放椎管减压成形术，虽然减压充分，但创伤大、肌肉软组织剥离广泛、出血多，且对脊柱后柱结构的破坏易出现术后继发性脊柱不稳，同时术后血肿瘢痕形成将导致疗效不佳，导致其中、远期疗效并不理想。随着微创外科的发展，内窥镜手术在脊柱外科的应用日益增加，微创减压手术由于既能满足充分减压的需要又能够最大限度地减少手术带来的损伤和最大限度地保持术后脊柱生物力学稳定，日益受到国内外脊柱外科医
2、生的重视。显微内窥镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED）已被成功应用于LDH的治疗，该技术具有创伤小、组织损伤小、恢复快、术野清晰、可获得与常规开放手术同等疗效的优点，随后又在此基础上METRx手术系统被扩展应用于治疗腰椎管狭窄症，即显微镜下双侧椎管减压术（microendoscopic decompressive laminoctomy，MEDL），尤其是通过单入路进行镜下双侧椎管减压，其目的是在保证减压手术效果的基础上又尽可能减少手术操作创伤、保持腰椎术后力学稳定以及减少与手术相关的术后并发平。第一节 单侧入路MEDL的病例选择与术前准备手术适应证
3、的合理选择对于能否取得满意的术后疗效非常重要，采用单侧入路进行镜下双侧椎管减压，术者首先需具备良好的MED手术操作技能及丰富的经验，必须在术前通过临床表现以及影像学资料判断能否仅采用单侧入路达到双侧减压的目的，尤其是能否满足对侧隐窝与神经根管减辅导员的需要，否则应考虑采用双侧入路甚至开放手术减压。此外，术前需评估是否存在节段不稳以及可能出现的减压术后医源性不稳，尽管内窥镜下减压其损伤小于常规手术，如需要行椎体间融合，则需要具备相应的镜下椎体间融合的工具与植物（如Btwin等），同时可能还需要具备经皮椎弓根钉固定技术与设备，否则应改行常规开放手术或小切口扩张管下PLIF或TLIF手术。一、手术适
4、应证与禁忌证（一）适应证 主要适应于单节段或双节段腰椎管狭窄症，其临床表现为以一侧症状为主的下肢神经根性疼痛、麻木与间歇性跛行，如存在与活动密切相关的明显腰痛或机械性腰痛，则需考虑有无节段不稳。由于是镜下操作，其手术时间较常规手术有所增加，而这类病例多为中老年患者，常合并其他内脏疾病，因此，在选择微创手术的同时，必须权衡手术麻醉时间的延长对其影响，故镜下减压一般选择单节段狭窄病例，对于3个或以上节段椎管狭窄者建议开放常规手术。具体入选标准包括以下方面： （1）腰痛伴有或不伴有下肢放射痛。（2）神经性间歇性跛行，主要由于腰腿痛而行走受限和（或）不能忍受持久站立而引起。（3）不能耐受运动者。（4）
5、影像学证实存在退行性腰椎管狭窄并与临床一致者。（5）经过至少6个月保守治疗失败者。（6）有腰椎不稳者可考虑结合应用其他脊柱微创稳定或融合手术。（二）禁忌证 手术禁忌证主要有以下几点:（1）临床与影像学不一致。（2）先天性腰椎管狭窄。（3）超过的退变性腰椎滑脱与峡部裂性腰椎滑脱，或术前腰椎明显不稳且不适应于脊柱微创稳定或融合术者。（4）Cobb角超过20的退行性腰椎侧凸或存在严重腰椎畸形。（5）有同节段腰椎手术史。（6）存在急性感染或肿瘤性疾病。（7）马尾综合征，或合并巨大中央型椎间盘突出并钙化者。（8）超过3个节段腰椎管狭窄。 二、术前处理与准备 常规正侧位+动力位、CT、MRI，必要时CTM
6、检查。CT很好地显示韧带钙化、关节丧增生及关节突关节的方向；MRI矢状面图像显示神经根也的情况；椎管造影和CTM能较好地显示侧隐窝狭窄与神经根压迫程度，较CT及MRI能更加直观体现狭窄程度。 单侧入路镜下减压手术方法 内窥镜下减压手操作与MED相似，其成功的关键在于工作通道的建立以及如何通过单侧通道获得对侧侧隐窝的显露与手术减压。术者需具备良好的开放椎管减压与MED手术基础，熟悉病理解剖知识，需经过一定时间的技能培训，熟练掌握使用MED系统各种设备与器械，同时还需要具备一些特殊的设备如带保护袖套的微动力磨钻、各种角度的枪状咬骨钳等。术中椎管内硬膜外静脉丛出血往往是影响手术操作与进度的主要因素，
7、术者需要具备石室的镜下手术经验，操作轻柔，及时合理地止血以确保术野清晰，否则易造成硬撕裂或神经根融伤，尤其是进行对侧椎管减压操作时。如何判断减压是否充分非常重要，尤其是对于单侧入路，常规开放手术通过单侧入路是无法显露椎管的对侧部的，通过将工作通道倾斜并运用30角度镜头增大视野范围使得内窥镜下单入路清晰显露对侧部成为可能，尽管如此，工作通道视野的局限性导致对侧神经根管的显露还是受到一定程度的限制，如采用探针探查或结合术中椎管造影仍不能确定是否减压充分，则建议改行双侧入路即再于对侧建立通道与进行镜下减压。一、 体位与工作通道建立选择存在下肢神经根症状或症状重的一侧用细定位针自棘突旁穿刺至该侧腰4椎
8、板下缘，依次递增插入椎间盘镜扩张镜扩张管进行肌肉软组织扩张，最后置入直径18mm工作通道，连接自由臂固定前置，清楚显示一侧椎板及其间隙、小关节突内侧部分，建立工作通道。二、同侧椎管减压清除视野中椎板外残余软组织，双极电凝止血，咬除椎板间韧带，用椎板咬骨钳咬除上下椎板黄韧带附着部、小节突内侧部分，直角剥离器剥离黄韧带与硬膜之间粘连，咬除黄韧带。根据椎管狭窄情况扩大减压范围，包括椎板下2/3，下位腰体椎板上1/2或半椎板减压、增生内聚的关节突内侧非关节面部分，重点对侧隐窝及神经根管减压。对同时存在椎间盘突出者，保护好神经根后行髓核摘除，进一步咬除关节突增生部分，扩大神经根管，减压至同侧神经根。三、
9、对侧椎管减压向内侧咬除黄韧带至棘突椎板交接处，将工作通道管向对侧倾斜，镜下除椎板与棘突间韧带连接的基底部以扩大中央管，以便在30角度内窥镜直视下进行对侧椎管行部位级部空间的减压操作。工作通道角度可根据需要调整，潜行咬除对侧椎板深层，可用带保护套的高速小磨钻磨除椎板深层，即将对侧椎板磨薄，将椎管对侧部及对侧侧隐窝扩大成形，咬除对侧黄韧带至硬膜囊对侧外缘处与椎弓根处，根据对侧小关节突增生情况可用磨钻扩大对侧椎间孔与神经根管以解除对侧神经根压迫。四、术中判断减压效果与椎管造影的应用术中可行椎管造影来判断手术节段与双侧神经根减压情况，于邻近节段用腰穿针穿刺，注入造影欧乃哌克，调节脊柱手术床，正侧位与双
10、斜位透视了解造影剂通畅及神经根显影情况。减压成功后，直视下可见对侧硬膜囊外侧缘与神经根根袖，用神经探子可探查对侧椎神经根。如探查对侧神经根及术中造影提示仍存在狭窄压迫，可利用一皮肤切口，牵拉之到对侧棘突旁建立对侧工作通道。通过此通道实现对侧椎管镜下减压。五、缝合切口引流术中出血可用棉片压迫或双板电凝烧灼静脉丛止血，大量生理盐水冲洗术野，拔出工作通道，常规于椎板外旋转引流管，如双侧入路可双侧引流，缝合筋膜、皮肤切口，术闭。六、并发症及其预防措施与手术入路操作相关的并发症发生率并不高。硬膜撕裂是最常见的并发症，其发生与单侧入路需要过多的牵拉硬膜囊以暴露对侧椎管及学习曲线有关，但仍然低于常规开放椎板
11、切除术的硬膜撕裂发生率。此外，术中须显露并保护好神经根，小心剥离硬膜外粘连，否则就易造成硬膜撕裂，但即使术中出现这种情况，也不至于出现长期的严重后果，只要术中及时发现处理，小破裂口用脑棉片压迫即可，大破裂则需做相应处理。如术中未及时发现而继续操作，则可能进一步损伤马尾与神经根，同时造成严重的脑脊液漏。减压完成后应仔细止血，否则尽管有术后引流也还可能出现术后硬膜外血肿形成，严重者会导致症状复发。同时应严格无菌操作，内窥镜严格消毒，术前、术后常规使用抗生素，预防椎间隙感染及皮肤切口感染。六、并发症及其预防措施与手术入路操作相关的并发症发生率并不高。硬膜撕裂是最常见的并发症，其发生与单侧入路需要过多
12、的牵拉硬膜囊以暴露对侧椎管及学习曲线有关，但仍然低于常规开放椎板切除术的硬膜撕裂发生率。此外，术中须显露并保护好神经根，小心剥离硬膜外粘连，否则就易造成硬膜撕裂，但即使术中出现这种情况，也不至于出现长期的严重后果，只要术中及时发现与处理，小破裂口用脑棉片压迫即可，大破裂口则需做相应处理。如术中未及时发现而继续操作，则可能进一步损伤马尾与神经根，同时造成严重的脑脊液漏。减压后完成仔细止血，否则尽管有术后引流也还有可能出现术后硬膜外血肿形成，严重者会导致症状复发。同时应严格无菌操作，内窥镜严格消毒，术前、术后常规使用抗生素，经预防椎间隙感染及皮肤切口感染。七、术后处理、疗效评价与随访术后3日内常规
13、使用抗生素及静滴甲基强的松龙80mg，2/日，术后1日拔除引流管，术后3日带腰围下床，57日后开始腰背肌功能锻炼，34周后去腰围继续腰背肌功能锻炼持续6个月。单侧入路内窥镜下双侧椎管减压技术分析退变性腰椎管狭窄症的病理基础是关节突增生内聚、黄韧带肥厚、椎间盘突出钙化造成椎管容积减少而造成神经根或马尾神经受压，同时静脉丛也受压造成血流障碍，从而引起一系列症状。传统手术方法开放椎板减压成形术虽能提供广泛减压，但大量的回顾性或前瞻性研究文献经荟萃分析显示其中期疗效优良率仅为64%，远期优良率更低。造成其中、远期疗效欠佳的原因主要在于减压时椎旁肌广泛剥离、棘上与棘间韧带切除、关节突结构的破坏，这些手术
14、操作进一步加重了退变病变本身已存在的稳定性降低，从而造成术后医源性腰椎不稳，故常需要同时行预防性椎弓根钉内固定及植骨融合术。植入椎弓根螺钉意味着需要更大范围的肌肉剥离与显露，这进一步加重了椎旁肌肉软组织的损伤，从而引起肌萎缩、肌肉减弱与肌肉失神经支配，这也是造成术后腰背痛的主要原因，同时整合也会带来了相应的问题。因此，理想的手术方法是既能恢复椎管容积、满足神经根充分减压，双能最大限度维持脊柱生物力学的稳定性。一、单侧入路内窥镜下双侧椎管减压的意义与疗效单侧入路双侧腰椎管减压技术最早由Young于1988年提出，从此经过改良并成功地应用于临床，各种基础与临床研究也证实了其有效性。Guiot等采用
15、显微内窥镜对人尸体腰1腰5各节段椎管减压进行研究，通过将工作通道倾斜并运用30角镜头增大视野范围，内容镜下单入路与内窥镜下双侧入路、开放双侧入路手术一样可获得相同的良好术野显露，并优于开放单侧入路手术，这表明单入路能满足中央管及双侧隐窝的充分减压。Khoo等自1999年开始应用显微镜实施单侧入路双侧椎管减压治疗腰椎管狭窄症，取得与传统开放手术相近的疗效。Ikuta报道单侧入路双侧减压，每节段平均手术时间为124min、出血量为68ml，术后MRI显示椎管明显俯拍，术后JOA评分较术前提高72%。既往关于单侧入路双侧腰椎管减压的报道大多病例较少、随访时间短，直至2006年Oertel等报道了对1
16、02例腰椎管狭窄症采用单侧入路显微内窥镜下双侧减压，97.7%的患者术后症状即刻改善，平均5.6年的中期随访其疗效优良率为85.3%。术后所在患者下肢痛及间歇性跛行症状缓解，术后复查CT显示神经根管扩大。术后并发症包括膜膜撕裂、脑脊液漏。疗效按Nakai标准（优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛、能做轻体力工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经根受压的表现，需进一步手术治疗）评定。由此可见，将MED技术扩展运用到椎管减压（MEDL）治疗腰椎管狭窄症是可行的，具有切口小，组织剥离损伤少、出血少、并发症少、术后恢复快的优越性，其疗效相似甚至优于常规开放手术。单侧入路双侧减压获得良好疗效的具体原因包括以下：（1）采用扩张管扩张技术建立工作通道，无需广泛剥离骶棘肌和损伤其支配神经支，良好保留了术后骶棘肌尤其是多裂肌功能；单侧入路也直接避
