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1、 ICU气管插管患者呼吸机相关性肺炎的护理发展解放军451医院 内境外科一区 任文静 李宁宁 呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumoniaVAP) 是呼吸机应用过程中最常见的并发症，主要是细菌性肺炎，ICU气管插管患者最常见的是医院内获得性感染，其发生率是普通病人的621倍。气管插管达到3天，发生几率为8.3%,由于上机病人都是危重患者，一旦合并VAP，其死亡率将大大增加。国内文献报道1，VAP发病率18%60%,死亡率30%50%。因此，对VAP进行早期预防、及时诊治以及进行有效护理至关重要。本文对近年来VAP的病因、预防及护理研究进展发展如下。【关键词】
2、 呼吸机相关性肺炎；气管插管；重症监护；护理1 VAP的致病因素11 外源性因素111 交叉感染 ICU发生VAP的患者中25是由交叉感染所致,ICU是一个特殊的环境，危重患者集中、基础疾病严重、空间相对较小，其发生感染的机会比普通病房高210倍 。在机械通气过程中，易引起严重感染，且多为复合菌感染。112 药物因素 ICU机械通气患者，长期使用抗生素，出现感染时常为多重耐药菌感染，且病情危重，感染难以控制。多种抗菌药物的大量应用虽使敏感菌被杀灭，但亦导致多重耐药菌株产生和二重感染，这是VAP发生及患者死亡的重要原因 。113 呼吸机管路污染 呼吸环路是细菌寄生的一个重要部位，通过连续同步多部
3、位细菌培养及分型证实，环路的污染来自机械通气患者气道定植菌的逆扩散，频繁更换呼吸机管道不仅无益于减少污染，而且VAP发生率可增加3倍 。由呼吸机管路污染所致VAP的相关因素中，呼吸机环路冷凝水是高污染物质，在接近导管处的冷凝水中平均细菌浓度高达2105cfuml。当转动患者体位时，就会使含菌水直接流入下呼吸道内，因此应定期清除呼吸机管路内被污染的冷凝水 。加热式湿化器可有效地消除空气细菌污染，但易产生较多的冷凝水进而导致细菌寄居，其入口、出口也易被污染。114 建立人工气道的诱发因素 机械通气导致人体呼吸系统防御机制受损，口咽部定植菌的误吸及声门下分泌物的误吸是机械通气患者发生VAP的重要来源
4、或途径 。侵入性导管使气道湿化功能降低、纤毛运动功能减退，导致呼吸道防御屏障消失。此外，机械通气有利于致病菌入侵，置入的导管常带入外界致病菌。12 患者自身因素虽然呼吸机治疗时间是诱发VAP主要因素，但也并不是接受呼吸机治疗多于5-7天就一定会发生VAP,患者本身因素占据了很重要的位置。121 胃肠道反流和误吸：大量临床研究证明，VAP与医院获得性肺炎（HAP）的病原菌，之所以是以肠杆菌族居多，主要原因是胃肠道反流和误吸造成。正常人睡眠状态下，就存在不被意识到得胃肠道反流与误吸；接受呼吸机治疗的患者，由于疾病、意识障碍、体位、留置胃管等，这种反流与误吸发生的可能性很大。尽可能多的时间内，保持头
5、高或半卧位，能有效避免和减少反流与误吸，降低VAP发生率。此外，头高位还利于膈肌下降，呼吸功能改善，心脏负担减轻、腹腔渗出液引流等。122咳嗽和咳痰能力：在诸多患者本身因素中，是否具有有效咳嗽和排痰能力是最重要的因素，受年龄，意识和营养状况等影响。年龄大，意识和营养状况差的患者，主动咳嗽，排痰能力差，或者根本不具备咳嗽能力，不能将下呼吸道分泌物充分排出，排痰的效果也很有限，咳嗽反射或能力差，下呼吸道分泌物不被有效清除不但VAP发生率高，而且不容易被控制。123 免疫力下降：人体防御机能分特异性和非特异性、全身和局部，支气管纤毛柱状上皮运动，是呼吸道重要的非特异性防御机能，能阻碍和清除来自空气与
6、环境、鼻咽部寄生菌、胃肠道反流与误吸中致病菌，是预防VAP的重要防御机制。接受呼吸机治疗的患者，人工气道建立和疾病本身，就可能破坏和消弱这种防御机制，是呼吸道防御能力下降；再加上呼吸机使用过程中，过多的水分被蒸发和消耗，呼吸道黏膜干燥、纤毛运动受阻，清除能力可能显著下降；此外，这些患者的全身抵抗力下降；这些均可能是VAP发生率高的重要因素。1 .2 .3 广谱抗生素和激素应用：接受呼吸机治疗患者，使用广谱抗生素和激素非常普遍，发生菌群失调和肠道病原菌易位可能性极大，多种病原菌混合感染和真菌二重感染机会多，是VAP的重要临床特征。2 预防VAP的护理措施21 预防定植211 洗手 保持医务人员手
7、部卫生是最简单、最有效的预防医院交叉感染的措施.医护人员接触病人要戴口罩，操作前后一定洗手，为一个病人同时进行多个操作时要更换手套。212 口腔护理 口腔的细菌有机会被传送到肺部，一定要加以预防。有研究表明，将口腔卫生护理结合于标准的监护程序可使VAP的发生率减少576。对机械通气患者应每天给予23次口腔护理,定期更换牙垫及气管插管固定带。对较长时间机械通气者，应对口腔内分泌物进行常规细菌培养(1次周)，根据培养结果适当选择口腔局部用药。213 消化道溃疡的预防 这种是呼吸机集束干预治疗的重要部分。接受呼吸机之患者一般会被给予消化道溃疡的预防药物。214 避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗 应避免
8、在吸痰时用生理盐水进行冲洗，因为会令插管表面的生物膜及其细菌脱落并冲入肺部，产生VAP。215 每2h替患者翻身 每2h替患者翻身，可以增进肺部引流，并减低VAP风险。216 不要太频繁更换呼吸机管道 目前推荐每7天更换1次呼吸机管道。对呼吸机管道更换周期对VAP的影响的研究，以及近年来相关文献表明，7天更换呼吸机管道能有效预防VAP的发生。22 预防误吸221 抬高床头3045 机械通气患者平仰卧位是发生VAP高危因素，而半坐卧位可减少VAP的发生率，与平卧位相比更利于呼吸通气，预防肺不张。为此，美国疾病预防和控制中心建议，为了预防VAP，对机械通气患者应该将床头抬高3045（Drakulo
9、vic,1999)2。护理中采取此种体位对预防VAP的发生十分重要。222 每天试停镇静药及试行脱机 有研究表明(Schweickert et al,2004)，每天试停镇静药及试行脱机，可减低出现VAP之机会3。223 气门下吸痰 研究显示采用连续气门下吸痰管进行气门下吸痰，可令VAP减少50%4。（Craven,2006）建议如患者需要插管3天，应采用气门下吸痰。224 监测胃部剩余容量 胃部剩余容量太多可增加胃部反流及误吸机会。专家建议监测胃部剩余容量及给予药物控制肠胃蠕动，以避免胃部过度饱胀。225 提供足够的插管气囊压力 应定期检测气囊内压，以保持压力在2025cmH2O（Pfeif
10、er et al,2001)，防止分泌物经气囊漏进肺部，产生VAP。综上所述，病人一旦发生VAP将可能面临脱机困难,住院时间延长,住院费用增加,甚至危及生命,它是医务工作者面临的新挑战，VAP的预防不能单靠某一项措施、某一个医护工作者,我们应综合医护无菌技术、患者条件和预防外源性污染因素，正确管理患者体位和呼吸环路，尽可能降低VAP的发病率和死亡率，提高治愈率。【参考文献】 1 Bergmans DC，Benten MJ，van Tiel FH，et alCross-colonisationwith Pseudomonas aeruginosa of patients in all intensive care unitThorRx，2009，53(12)：1053-10582 吕晓玲，章艳，罗群，等重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原学分析及管理对策中华医院感染学杂志，2009，19(13)：1647-1648.3 黄蝶卿呼吸机相关性肺炎的预防与护理进展护理学杂志，2010，21(3)：78-804 李爱军，张海玲，郭静，等ICU呼吸机相关性肺炎的发生原因分析及预防护理对策家庭护士，2010，6(8C)：2166-21685 宋志芳 ，实用呼吸机治疗学6 杨丽娟 ，现代危重症临床护理
