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1、崩漏（功能失调性子宫出血）一、概述崩漏是由于血热、脾虚、肾虚、血瘀等导致冲任损伤，不能约制经血，非时暴下不止或淋漓不尽的月经病。量多如注者为崩，量少淋漓不尽者为漏。两者病因病机基本相同，常互相转化，交替出现。春秋战国时期成书的内经素问阴阳别论首先指出：“阴虚阳搏谓之崩。”是泛指一切下血势急之妇科血崩证。历代医家认识并论治崩漏源远流长，并逐步明确了崩漏在月经病范畴。本病属妇科常见病，也是疑难急重病证。可发生于月经初潮后至绝经的任何年龄。西医血的“功能失调性子宫出血病”（简称“功血）”属于崩漏范围。二、诊断（一）中医分型辨证（参考中医妇科学第七版教材.主编张玉珍.中国中医药出版社.2003）中医诊
2、断1. 病史：注意月经史、精神创伤史、孕产史，询问有无生殖器炎症和生殖器肿瘤病逝，有无使用避孕药物、宫内节育器及输卵管结扎术史。2. 症状：月经的周期紊乱，行经时间超过半月以上，甚或数月断续不休；或停闭数月又突然暴下不止或淋漓不尽；常伴有不同程度的贫血。或伴白带增多、不孕等症候。3. 检查：功能失调性子宫出血患者，无明显器质性病变发现；生殖器炎症者，可有炎症体征；妇科肿瘤者，可有子宫体增大，质硬或形态的改变，或附件有囊性或实性包块。辨证分析主要病机是冲任损伤，不能制约经血。引起冲任损伤的常见原因有肾虚、脾虚、血热和血瘀。证候分型（中医病名诊断参考中国医学百科全书中医妇科学辨证分型根据临床症状并
3、参考中医妇科学第七版，张玉珍主编,中国中医药出版社.2003）1、脾虚证：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀，面色晄白，神疲气短，或面浮肢肿，下腹空坠，四肢不温，纳呆便溏，色淡胖，边有齿，苔白，脉沉弱。2、肾虚证：（1）肾气虚证：多见青春期少女或经断前后妇女出现经乱无期，出血量多势急如崩，或淋漓日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复发作，色淡红或淡黯，质清稀。色淡黯，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软；舌淡黯，苔白润，脉沉弱。（2）肾阳虚证：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月又暴下不止。血色淡红或淡黯质稀。面色晦黯，畏寒肢冷，腰腿酸软，小便清长。舌质淡黯，苔白润，脉沉细无力。（3）肾阴
4、虚证：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁；舌红，少苔或有裂纹，脉细数。3、血热证：（1）虚热证：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红；面颊潮红，烦热少寐，口干便结，舌红少苔，脉细数。（2）实热证：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠；口渴烦热，便秘溺黄；舌红，苔黄，脉滑数。（三）西医诊断（参考西医妇产科学第七版.人民卫生出版社）1、病史：（1）月经异常：表现形式有月经过多、月经频发、子宫不规则出血、月经频多。（2）身体虚弱：头晕、乏力、易疲倦、心慌、气短、浮肿、食欲下降、失眠等。2、体
5、征:病程短或仅少量淋漓出血者，可无特殊体征，失血过多者可见贫血貌，部分患者可有乳房及外生殖器发育欠佳，或外阴及肛周多毛，甚至呈男性分布。3、辅助检查：通过血常规、B超、子宫内膜活检等排出其他器质性病变。（四）西医分型1、无排卵功血2、有排卵功血三、常规实验室与检查项目1、诊断性刮宫：其目的是止血和明确子宫内膜病理诊断。2、B超检查:可了解子宫大小、形状，子宫内膜厚度及宫腔内病变等。3、宫腔镜检查：在宫腔镜直视下，选择病变区进行活检可诊断各种宫腔内病变，如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌等。4、基础体温测定：基础体温呈单相型，提示无排卵。5、激素测定：于月经周期黄体期合适时间（第21日）
6、测定血孕酮值，若升高提示近期有排卵。四、治疗（一）中医分型论治1、脾虚证：治法：健脾益气，固冲止血。基础方：固冲汤组成：白术18g黄芪18g煅龙骨24g煅牡蛎24g山茱萸10g白芍15g海螵蛸24g茜草炭12g五倍子10g辨证加减：夹瘀者：加三七3g、益母草15g、炒蒲黄10g;气随血脱者，独参汤，出血量多加：党参15g,升麻6g、仙鹤草30g、地榆炭15g，久漏不止者酌加藕节10g、炒蒲黄10g、仙鹤草30g、地榆炭15g。2、肾虚证（1）肾气虚证：治法：补肾益气,固冲止血。基础方：参芪寿胎丸组成：党参15g黄芪15g菟丝子15g桑寄生15g续断15g阿胶10g辨证加减：肾虚明显者加枸杞子1
7、5g、覆盆子15g、续断18g，出血量多可加藕节10g、仙鹤草30g、地榆炭15g、补骨脂15g。（2）肾阳虚证：治法：温肾助阳，固冲止血。基础方：大补元煎组成：党参30g熟地15g山茱萸8g山药15g当归10g枸杞15g炙甘草5g杜仲15g辨证加减：出血多者加补骨脂10g、鹿角胶15g、艾叶炭15g、仙鹤草30g（3）肾阴虚证：治法：滋肾益阴，固冲止血。基础方：左归丸合二至丸组成：熟地12g山药15g山茱萸10g枸杞子15g菟丝子15g龟板胶24g鹿角胶10g女贞子15g旱莲草15g辨证加减：若阴虚火旺，烦躁失眠，心悸怔忡，可加生脉散。出血量多，加黄芪18g、地榆炭15g、苎麻根15g，仙鹤
8、草30g，若阴虚有热者，加生地12g，麦冬15g，地骨皮15g。3、血热证1）虚热证：治法：养阴清热，固冲止血。基础方：上下相资汤合二至丸。组成：党参15g南沙参15g玄参15g麦冬10g玉竹10g五味子10g熟地12g山茱萸10g车前子10g女贞子15g旱莲草15g辨证加减：出血淋漓不止，选加失笑散各10g、田七3g、益母草15g;阴虚阳亢，烘热汗出，加白芍15g柔肝，龟板24g、珍珠母15g、田七3g育阴潜阳，化瘀止血。出血量多如崩，加仙鹤草30g、海螵蛸24g、茜草炭15g;头晕神疲者，加党参15g、黄芪15g、白术15g、枸杞子15g。2）实热证：治法：清热凉血，固冲止血处方：自拟方组
9、成：黄芪30g生地15g丹皮8g白芍8g侧柏叶30g贯众炭15g艾叶炭10g海螵蛸15g仙鹤草20g茜草炭15g炒栀子15g炒黄柏15g炙甘草3g续断15g三七粉3g（冲服）（二）中成药：1、补中益气丸：补中益气固脱。用于崩漏气虚证。10g/次，口服，每日三次。2、复方阿胶浆：补气养血。用于气血两虚，头晕目眩，心悸失眠，食欲不振及贫血。口服，一次20毫升，每日3次。3、归脾丸：补益心脾。用于心脾气虚证崩漏出血期或止血后调理。10g/次，口服，一次20ml,每日3次4、乌鸡白凤丸（口服液）：补气养血，调经。用于气血两虚崩漏。10g/次，口服，每日3次。5、金匮肾气丸：温补肾气。适用于肾气不足崩漏
10、血止后。10g/次，口服，每日3次。6、六味地黄丸：滋阴补肾。适用于肾阴虚崩漏。10g/次，口服，每日3次。7、宫血宁胶囊：凉血、收涩止血。用于血热崩漏止血。2粒/次，每日3次。&云南白药：化瘀止血，用于崩漏血瘀证，口服，10g/次，每日3次。（三）中医非药物疗法：1、艾灸疗法：温针灸或温灸盒灸，适用于肾阳虚、脾虚型。或灸隐白穴35壮2、耳穴压丸：取子宫、卵巢、内分泌、皮质下、肝、脾、神门等。四）西医治疗1、止血：对大量出血患者，要求在性激素治疗6小时内明显见效，24-48小时内血止，若96小时以上仍不止血，应考虑有无器质性病变存在。雌激素为主治疗：适用于青春期功血，戊酸雌二醇4-6mg，每8
11、小时口服一次，血止后3天减量1/3，以后每隔3天减量1/3直至维持量1-2mg,用药至血止后20天左右，且血色素增加至90g/L以上加用孕激素。孕激素为主治疗：若为少量不断出血，可用黄体酮20mg肌注，每日1次，共3-5日。更年期患者配伍应用丙酸睾丸酮25-50mg肌注，每日一次。对出血量多的患者，需用大剂量合成孕激素方可止血，如炔诺酮5-7.5mg、甲地孕酮8mg、或安宫黄体酮4-6mg，持续用到血止后20日左右，停药后发生撤退性出血。如用药期间有突破性出血，可配伍应用己烯雌酚0.1mg。2、诊断性刮宫：适用于出血量多的患者，一方面治疗性止血，一方面行病理诊断。五、辨证调护临证护理1、肾虚型
12、，因其出血量多，腰痛如折，畏寒肢冷，故应卧床休息，少活动，给予保暖，遵医嘱予温肾固阳止血的药物。2、血热型，除给予清热凉血的药物治疗外，还应注意患者因血热而致的心烦不寐，失眠的患者要遵医嘱给予药物。3、气阴两虚型，应益气养阴，保持心情舒畅，卧床休息，避免劳累，以保养正气。4、并发症：脱血者遵医嘱急服人参粉，观察生命体征的变化，做好抢救准饮食护理1、饮食以营养丰富，易于消化为宜。忌煎炸，活血的食物。2、肾阳虚者饮食应热服，忌食生冷。肾阴虚者忌食辛辣动火刺激之品，多食滋阴类食物，可用藕汁，梨汁代茶饮。用药护理1、肾虚者，应温肾助阳，固冲止血。方选大补元煎加补骨脂、鹿角胶、艾叶炭。2、血热者，应清热
13、凉血，固冲止血，方选清热固经汤加减，宜凉服。3、气阴两虚者，应益气养阴，固冲止血方药生脉二至乌茜汤加减4、一般中药汤剂宜热服，忌食生冷，服药后注意休息，保暖，避免重体力劳动。并发症护理1、长期出血可导致贫血，应注意观察患者的神色，血压等变化，2、突然出血量多时应绝对卧床，避免晕厥，休克。健康指导1、劳逸结合，勿过度劳累，损伤心脾。2、饮食有节，起居有常。3、对先天不足的少女，应及早治疗月经不调。4、畅情志，尤其对更年期的妇女，应避免不良隐私刺激。5、做好计划生育，避免房劳多产。6、可常灸足三里，肾腧穴，能健脾益肾，固摄冲任，生化气血，预防崩漏复发7、指导患者正确服用激素类药物。8、食疗方1）、
14、玉米须炖瘦肉：适用于血热型，取玉米须30克，瘦肉120克，精盐适量，味精少许。将瘦肉切块，于玉米须一起放入陶罐内，加水500毫升，上蒸笼加盖清蒸至肉熟，加精盐、味精、趁热服用。玉米须有凉血止血的作用，民间常用来治“红崩，”瘦肉能补血，两者配合，故治血热证“崩漏”疗效显著。2）、乌贼骨炖鸡：适用于血虚型。取乌贼骨30g，当归30克，鸡肉100克，精盐、味精适量。把鸡肉切丁，当归切片，乌贼骨打碎，装入陶罐内加清水500毫升，精盐适量，上蒸笼蒸熟，每日一次。一般35次可见效。乌贼骨有收敛止血的作用，当归和鸡肉都是补血佳品，所以对血虚证“崩漏”颇具疗效。3）、益母草炒荠菜：适用于淤血型。取鲜益母草30
15、克，鲜荠菜30克，菜油30克。将鲜益母草、鲜荠菜炒熟即可适用。一天两次，腹至血止。益母草有活血、破血、调经的作用。而荠菜含荠菜酸，能缩短出血、凝血时间，从而到达止血的目的。故对于淤血型“崩漏特有效。4）、荔枝干炖莲子：适用于脾虚型。取荔枝干20粒，莲子60克，将荔枝干去壳和核，把莲子去芯，洗净后放在陶瓷罐内加水500毫升，上蒸笼用中火蒸熟即可服用。荔枝干营养丰富，民间历来认为是补品，能补血健脾。而莲子的作用主要是补建固涩。两者合用，配伍恰当，因此常用来治疗脾虚型“崩漏”。六、疗效评定（参考中国医学百科全书中医妇科学）3. 1.治愈：出血停止，经期正常2.好转：出血减少未愈：出血不止，或加重。七、难点分析与解决思路1、如何快速有效地止血:辨病与辩证、辨基本病机相结合。功血的病因认识目前仍以虚、瘀、热三说为主，难以速效的原因在于三者可单一致病，也可多重病因复合致病，又可互为因果致病，故本病反复难愈。辨病、辩证治疗的关键是认清每一病程的因果关系，具体而言主要根据病程、病人素体、治疗过程、对药物的反应性、辅助检查结果等综合考虑，判定病人的即时状况加以灵活论治，取得良效。2、中西医治
