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1、 王玉英教授治疗胃痛经验 发表者：王玉英 罗辉 指导：王玉英（北京中医药大学，100029）北京中医药大学王玉英教授出身中医世家，1978年考入北京中医学院成为我国首届中医硕士研究生，师从刘渡舟、马雨人等中医名家，从事中医临床、教学工作40余载，积累了丰富的临床经验，擅长治疗各科疑难杂症，每获良效。王教授继承和发展了内经、李东垣、叶天士、王清任等历代诸家对胃痛的认识，师古而不泥古，衷中参西，结合大量临床实践，形成了对本病证治的独特认识和体会，临床疗效卓著。笔者有幸侍诊，获益良多。现将王玉英教授治疗胃痛的经验介绍如下：未收录医院中医综合科王玉英1.和降胃腑，升健脾阳胃痛一般见于现代医学的急慢性胃
2、炎、消化道溃疡等病，表现为胃脘部的疼痛不舒，常伴见食欲不振、食后胃胀、腹胀、恶心、呕吐、嗳腐吞酸、大便异常（或便秘，或便溏泄泻）等症状。饮食不节是导致胃痛的主要原因，临床所见的饮食不节主要情形有：1.过食寒凉。贪凉饮冷，久则寒邪客于胃中，阻碍脾胃气机，戕伐胃中阳气，导致中焦腐熟水谷功能的减弱，寒饮、食积滞于胃中，影响脾胃之气的升降，胃失和降，不通则痛。此外，寒主凝滞收引，寒气入胃，阳气受损，脾胃经脉气血失于温煦，则经脉挛急，凝结阻滞，导致局部（即胃中）寒痛。2.恣食肥甘厚味和饮酒过度。“肥则令人内热，甘则令人中满”（素问奇病论）。这种不健康的饮食习惯和生活方式导致湿热内蕴，阻滞气机，脾胃升降失
3、司，气机郁滞逆乱，发为胃痛。3.饮食不规律。现代社会中，由于工作等方面的原因，很多人难以按时饮食，或者朝常不食，饥饱相间，久则损伤脾胃。部分女性患者缺乏运动而依赖节食以减肥，长期限制维持机体所必需的饮食摄入，导致脾胃元气虚弱。经云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”（素问痹论）有些患者在节食之后，复又暴饮暴食，更伤脾胃，导致胃痛，这类患者常伴有月经不调、痛经、闭经、便秘等症。胃为水谷之海，主受盛化物。胃为腑属阳，胃气宜降，以通为用。脾为脏属阴，脾气宜升，以健为常。以上几种情况均导致了脾胃气机失常，升降失司，虚实夹杂，不通而痛。因此，王教授提出，临床上应当考虑到脾胃生理特点的不同，立和降胃腑与升健脾阳为治
4、疗胃痛之大法。医学真传心腹痛曰：“夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也。下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通。”王教授继承并发展了这一理论，认为只有胃腑正常通降，则脾阳方可升健，脾胃之气血才能冲和调达。在诊治胃病的过程中始终着眼于“通”，时刻注重顾护脾胃之阳气，用药平和，平调脾胃之气血、阴阳、寒热、虚实，以恢复脾胃气机升降正常为目的，融补、泻、温、清、消、和、敛等诸法于一炉，执简驭繁，以适应脾胃的生理和病理特点。王教授喜用香砂六君子汤作为本病的常用基本方。此方通补兼施，健脾和胃，行气燥湿，温中止痛，益气化痰。升健脾阳者有党参、白术、
5、茯苓、甘草，和降胃腑用清半夏、陈皮、木香、砂仁。两类药物融于一方之中，既能升清，又可降浊，补气而不壅气，行气而不伤气。脾与胃因生理特点之不同，固当分论和分治，而本方则可实现治胃和治脾的统一，本方证与胃痛本虚标实的病机十分契合，因而疗效十分显著，反复验之于临床，每获良效。随证加味之法：大多数胃痛患者伴有食欲不振，因而常于本方中加入炒三仙、鸡内金、莱菔子以助消导降浊；气虚较甚者，症见少气、懒言、胃下垂者，加生黄芪、山药、升麻、柴胡等以升健脾阳；胃胀痛加枳实、厚朴、青皮、乌药等理气，甚者用三棱、莪术。如患者起病突然，脘腹胀满疼痛严重，则当即作腹部触诊，与急腹症作鉴别，以免延误病情。脾肾阳虚，大便溏泄
6、者加补骨脂、炮姜或附子等以益火补土。其大便不通者，辨证选用赤白芍、生熟地、当归养血润肠，大黄活血通下，槟榔、枳实、厚朴等行气通便，决明子润肠通便。其中大黄必须酒制，且其用量一般不超过5克，待大便通畅，即当撤去，仍用香砂六君子汤加味，以和降胃腑，升健脾阳。2.调其寒热，理其虚实和降胃腑，升健脾阳是治疗胃痛的基本原则。在临床实践过程中，既要把握原则，又要根据实际情况灵活加以运用。上文中列举了与胃痛直接相关的几个临床常见症状的加味运用，但如果仅做到这些，显然还是不够的。饮食不节的几种情况归根结底，都是导致了脾胃的寒热、虚实发生了变化，因此，治疗的重点和难点在于根据患者的症状，准确地判断其病情寒热的比
7、例和程度，有几分寒，几分热，明辨本虚和标实的具体类型及其比例，并在基本方的基础上随证加味治之。因而可以认为，调其寒热，理其虚实，是对和降胃腑，升健脾阳基本治法的细化、深化和具体化。这也是王教授治疗本病的一大特色。王教授认为，胃痛病机虽有寒热之分，但根据实际情况来看，真正属于单纯的实热证，患者表现出一派热象，诸如胃脘灼热疼痛胀满，口渴喜冷饮，吐酸吐苦，小便黄，大便秘结或粘滞不畅，苔黄厚腻，脉滑有力之类，新病可见，久病的胃痛临床很少见。急则治其标，施清热、利湿、通腑、导滞等治法，如小陷胸汤、泻心汤之类。对于单纯的寒证，临床辨别并不困难，如患者素体较弱，面色晄白或虚浮，胃痛绵绵，喜温喜按，遇寒或饮冷
8、加重，不思饮食，食后腹胀，朝食暮吐，暮食朝吐，小便清长，大便溏泄，舌淡，脉弱。此证当本着寒则温之的原则，施以良附丸、大建中汤等治疗。对于寒热错杂之症的辨治，王教授参考李东垣阴火理论，并结合临床实践，提出寒热错杂证的本质依然是寒，热象为标，“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其升发之气清气不升，浊气不降，清浊相干。”（脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论）。脾胃既虚，消磨、运化水谷功能减弱，胃腑通降失调，水谷停滞胃中，蕴久则化热。火性炎上，故胃热上蒸，出现舌红苔厚腻，或黄或白，呕吐反酸，口腔溃疡反复发作，面生痤疮等一系列虚火症状。因此，脾胃元气虚弱是产生虚热的根本原因。治疗时亦可借鉴李东垣治阴火的经验，“惟当
9、以辛甘温之剂，补其中而升其阳”（脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论），“加寒水之药降其阴火，黄柏、黄连之类”（脾胃论胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论），“大忌苦寒之药损其脾胃”（脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论）。即仍需以补益脾胃为主，以香砂六君子汤为基础，酌情配伍少量清热药。胃热症状多表现在中上二焦，故用黄芩、黄连等清中上二焦湿热之药。其中对于黄连的应用，是王教授治疗胃痛的独到之处。黄连去中焦湿热而清心火，本草纲目言其可除水，开胃，厚肠。开胃者，健脾作用之意也。现代研究亦证实，少量黄连可以健胃。王教授运用黄连的常见剂量是3克，一般不多用，以防苦寒败胃。热势轻，如仅见舌红，可加1克黄连反佐于基本方中，以防
10、药过辛温。若热较盛，见口苦，反酸，烦躁，舌红绛，脉大有力等，黄连可以用至6克。胃热因于肝郁者，可用龙胆草代替黄连，用量也在1-3克之间。反酸者加黄连清热，煅龙骨、煅牡蛎、瓦楞子、乌贼骨等制酸，并将炒山楂易为焦三仙。湿热盛者，症见头面油垢、口中粘腻、痰多、舌苔厚腻，当分消上下，加藿香、佩兰、苍术、白豆蔻等以增原方燥湿和胃之功，加薏苡仁、猪苓、泽泻等清利湿热，加石菖蒲、炙远志、枳实、竹茹等开窍化痰。饮酒多者加郁金、葛根、丹参等以保肝。体胖、湿热内盛之人，服药后其胃肠蠕动加快而致大便次数增多，是气机通畅，实邪外出的佳象，但若腹泻较重，可加芡实、莲子、生姜、大枣，既能止泻，又可健脾利湿热，补虚而不敛邪
11、。另外，因为医生对患者体质和病情的认识是一个动态变化的过程，所以有时候医生难以完全正确地把握、区分患者各方面的情况。在这种情况下，患者服药后的反馈信息是极具参考价值的。若药后患者病情好转，症状减轻，即是药已对证；若患者甫服药即脘腹不适，腹泻，连续数日均如此，说明药过寒凉；若药后出现痰多、不思食、大便干等症，则是用药过热。出现后两种情况，则需要对药物的寒热比例加以调整。最虚之处，便是容邪之地。从起病来看，胃痛多是在脾胃气虚的基础上而发的，因虚而发，致使脾胃升降失调，气机阻滞而成实，标实则影响脾胃腐熟、运化水谷之功，气血生化乏源，不能荣中州而灌四旁，又加剧了本虚。虚实相互影响，互为因果。因虚致实，
12、由实转虚。因此，本病的虚实特点可以归纳为本虚标实，本虚贯穿于发病的全过程。具体来说，本虚包括气虚、阴虚和阳虚。阴虚和阳虚都是在气虚的基础上进展而来的。察虚实情况，明辨本虚和标实的具体类型及其比例，为有针对性地用药、施行补泻之法提供依据。气虚者，其人食少，纳差，不知饥，食后腹胀，大便或干或稀，四肢不温，舌淡红，脉弱，香砂六君子汤为其对症之方。阴虚胃痛，患者体质多羸瘦，口渴不欲饮，胃中有烧灼感，大便偏干，舌瘦红，苔少或有剥脱，甚则光红无苔，脉细数无力。此为慢性萎缩性胃炎的典型表现。对于此类型胃痛的治疗，王教授师叶天士治胃病之法，在本方基础上合入沙参、麦冬、石斛、生地、玉竹、山药等甘凉濡润之品，令其
13、甘守津还，以养胃阴。这也是王教授治疗阴虚胃痛的独到之处，即辛甘温健脾胃之阳与甘凉濡润养脾胃之阴并举，突破了中医界治疗阴虚胃痛重视养阴而轻视补气的局限，既防止了单纯辛甘温而导致更伤脾胃之阴的发生，也避免了甘凉濡润而产生的滋腻碍胃，寒凉伤及胃气的弊端。阳虚胃痛，患者形寒肢冷，胃痛绵绵，饮冷或遇寒加重，便溏，舌淡，脉沉无力。可用基本方加炮姜、干姜、高良姜、草果、乌药，阴寒盛者加附子、肉桂、吴茱萸等。标实的病理因素主要有气滞、血瘀、寒凝、热郁、湿阻、食积、痰饮等。除血瘀外，其他标实症状的随证加味治疗，前文论述甚详，不再赘述。有关瘀血胃痛的辨证与治疗，详见下文。3.活血化瘀，行气益气 重视气血是王教授辨
14、治胃痛的重要学术特点。具体思路是从整体入手，辨病与辨证相结合，四诊合参，以辨别病之在气或在血，判断疾病程度，决定处方用药是否运用活血药，活血药的用量及在方中的比例，以及其与治气分之药的配伍。病在血分之胃痛的治法为活血化瘀，行气益气。活血、化瘀、行气是为了和降胃腑，益气是为升健脾阳。辨在气在血：一般而言，初病在气，久病入络入血。胃痛的发病及传变也符合这个规律，即先病气后病血，血分阶段是气分阶段的进展。病在血分，是在气分症状的基础上，又新增了血分的症状。因而在辨证时，必须详察患者有无血分症状。从舌象来看，若见患者舌质或暗，或青，甚则紫，舌上或舌边有瘀斑、瘀点，这是诊断病入血分最客观最重要的依据。若
15、患者舌质无明显的瘀血征象，亦不能由此而断定病不在血分，当本着“有者求之，无者求之”的原则，从整体出发，综合全身症状，以求辨证准确。患者面色黧黑或晦暗，多是瘀滞不通的表现。大便潜血试验阳性，甚或有柏油便，排除进食含血类食物、服用含铁剂药物等假阳性情况及直肠息肉、痔疮导致的出血，即是消化道出血，病在血分。病在血分之疼痛多表现为疼痛不止，痛如针刺，痛处不移，入夜加重，而在气分之疼痛则是间歇性的疼痛，疼痛性质多为胀痛。女性患者如伴见痛经、闭经、月经不调等症状，与胃痛的病机一致，也有助于病在血分的诊断。从疾病来看，慢性胃炎以病在气者居多，消化道溃疡则在血分者为多，可以作为参考。值得注意的是，临床上常见有
16、些患者并无明显瘀血症状，但按常规辨证治疗乏效，根据“初病在气，久病及血”理论，亦当考虑病在血分之可能。膈下逐瘀汤是王教授治疗病在血分胃痛的常用方。本方出自王清任医林改错，由桃仁、丹皮、赤芍、乌药、元胡索、甘草、当归、川芎、五灵脂、红花、枳壳和香附组成，此方由理气药和活血药组成，行气活血，化瘀止痛。王清任原用此方治疗积块、小儿痞块、痛不移处、卧则腹坠、肾泻和久泻等膈下瘀血诸病，医林改错曰：“凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀，用此方治之极效。”王教授认为，其虽未明言本方治胃痛，但胃居膈下，因瘀血而作痛，则有是证用是方，故创造性地运用膈下逐瘀汤治疗胃痛，确实能起到王清任所说的“极效”效果。本方的使用指征是：患者有明显的瘀血、瘀滞不通的症状，症见面色晦暗或黧黑无光泽，胃痛且胀，固定不移，疼痛较重，昼夜不休，唇暗，舌质暗青甚至发紫，舌上或舌边有瘀点、瘀斑，脉弦涩，女性患者伴见闭经、痛经、月经不调等。为增强其活血止痛之功，常于本方加丹参、郁金、生蒲黄、茜草、制乳香、
