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1、程门雪评注叶案存真选（一）何时希 莫雪琴 整理 叶案存真评注于乙亥年(公元1935年)，乃程氏三十四岁，正当精力弥满，力学不倦。时常彻夜不眠，从事于伤寒论、叶氏医案等书的著述，翠墨丹黄，钓稽考索，至今遗下著作十余种，大都成于此前后十年之际。程评叶案存真采用的是周学海评本。对于周批的某些不妥之处，程氏均作了批评。为了使读者理清原书与评注的蛛丝脉络，整理者采用了“周评”、“周注”、“周总评”、“.程评”、“程注”、“程按”、“程评周”、“程眉评 ”、“程总按”、 “大旨”等小标题。一 诸虚劳损 凡忧愁思虑之内伤不足，必先上损心肺。心主营，肺主卫，二气既亏，不耐烦劳，易于受邪(周注)。惟养正则邪自除
2、，无麻桂大劫散之理，故内伤必取法乎东垣(程注)。今血止脉软，形倦不食，仍呛咳不已，吐痰若粘涎，皆土败金枯之象。急与甘缓补法(周评一)(程评周一): 生黄芪 炒白芍 炙草 饴糖 南枣（周评二)(程评周二) 周注:凡治劳伤，须先察有无外邪。 程眉评：大病劳损自与外邪不同，一见可分。惟既病之后，肺虚不能抵抗外邪，容易感受风邪，每有今日服补药甚好，明日反剧，病长日多，自难免此，偶一不慎，即将新邪补住，此最当留意者也，周氏旁批犹未得髓。周评一：此所谓外疾思虑而心虚，故邪从之者也。内伤夹外邪，虽无大劫散，初起总宜兼解外，若连邪补住，永无愈期。程评周一:兼解外用芪建中不去桂可也，补中益气之升柴，亦能兼解外邪
3、。气药流行温暖，多服自能托邪，不致连邪补住。血分腻补如熟地等，则真当留意。程注:此桂乃言汤之简称，非指一药，若重用芍、轻用桂，如建中法者，可用无碍也。程眉评:虽云取法东垣，实则仍乳法仲景建中。周评二:太甘，於痰咳不食未宜。周总评:内伤夹外邪，重者急与驱邪，但须保定胃气及下元真气，迨大势己杀，乃急补之。若外邪本轻者，调理荣卫是一捷法，即所谓养正则邪目除。程评周二:保定胃气及下元真气，言之固易，试问於驱邪方参入何药，始可不碍。程总按:徐批指南於虚劳之建中大为不满，不知虚劳与劳瘵本自不同，叶氏用建中治虚劳，深得内经温养之旨，细於症象考之，自可得其分别处，非统治一切劳瘵也。若概投清润滋阴，必致减食便溏
4、不治矣。统言之，无论何症必有虚实、寒热之不同，两相对立，决无偏理，医道通易，太极一图，两仪定位，即相对论也。千变万分，均从一阴一阳互为消长而来，差参多少则有之，绝对一偏则决无者也。大旨:从上损心脾者，可温养，宜建中，从下损肝肾者，宜滋阴不宜建中也。形寒自汗、面白光唇白，脉虚大者为虚劳；但热骨蒸、盗汗、面赤颧红唇赤者为劳瘵。一则脉虚大，一则脉细小，一则大便溏，一则大便结，一则舌绛淡，一则舌绛鲜。且虚劳多腹中痛，此其大别也。若遗泄、咳嗽，两俱有之，不是确据，此言其常耳。若临时权变，活法在人，固无定法也。程门雪评注叶案存真选(二) 诸虚劳损(续) 幼年久有遗精目疾，不耐劳烦，先后天未曾充旺。秋季疟邪
5、再伤真阴。冬月夜热嗽痰失血(周注)，不饥不食，盗汗伤阳，阳浮不藏，渐干胃口，皆久虚劳怯之象。此恙屏绝酒色怒烦，须安闲坐卧百日，必胃口渐旺，病可渐除，古称精生于谷食也(周评)。 周注:是阴伤而邪陷之。 周评:嗽痰总因外邪未清，虽不宜直攻，总须设法兼治。夜热盗汗，是阴分有邪，营气不安。 程评周:有邪无邪，临症自有权衡，不能胸中先横一邪字，此所谓胸有成见。 北沙参 女贞实 茯苓 炒麦冬 米仁川斛 芡实(周评) 周评:此证宜补阴中之阳，俾得鼓正气，达邪于表，所谓胃口渐旺则病可除，即此义也。沙参、麦冬清肃，伤阳敛邪。 程评周:补阴中之阳乃活络语，以此闰明，反增疑惑，参、麦二味，在脾阳伤者本不可用。 此清
6、养胃阴法也，劳症有不受健脾温阳者，故以此调之，乃叶氏之独擅。其分别在苔脉及素来经过，细诊自明，不能混言参麦伤阳敛邪。须先分别脾阳、胃阴，及是否有邪乃断。 劳怯，形肌日瘁，食减自利，腹痛寒热。由阴虚已及脾胃，无治嗽清滋之理。姑以戊已汤加五味摄阴为议，是难愈之症(周评)。 周评:损病过脾不治，自利腹痛，非大气入中，即木郁土下，治宜温疏。炒白芍 炙甘草 北五味(周评) 周评:死矣，案中明言脾胃，如何只顾阴虚，仍是治嗽清滋。 程评:照病仍当用建中出入，或彼时别有情形，或用过建中不合，故转方如此，无前后案，不可知矣。芍治腹痛本仲景法，甘缓酸效，亦有其治，唯病象过深，恐不可治，以此塞责耳。脾虚木乘者。味过
7、于酸，实不甚宜也。当以他药和之助之。 嘉兴 十八岁 肝肾内损，必致奇经失职，俗医混称阴虚，仅以钱仲阳小儿所用六味，曰补阴和阳，益脏泄腑。要知此时仲阳非为虚损设立(周评一)。 人参 紫河车 坎炁 人乳粉 秋石茯苓 五味子 紫衣胡桃 (周评二) 周评一:先生亦常以治虛损，此盖病重药轻故也。 周评二:秋石太咸，咸能凝血伤津，且大损心阳，最不宜于咳喘多痰、失血及心虚之病，吾从臌证忌盐悟出。王好古云:“肉从蓉骤用妨心。”亦此义也。 程评周:臌症忌益，每以秋石代之，不忌秋石也。臌症系肾病，与心病不同，不能拟比，王语亦不尽然，评误。 程总评:此病喘咳檀红，在所必见，系冲气上逆，己有脱象，故用方颇重。此方以膏
8、丸为宜，或非煎剂。 心中空洞，下焦寒冷，兼有遗精便溏，议用三阴补方。 人参 山药(炒) 茯苓 五味 杞子(炒) 建莲 线鱼胶 熟地(炒) 周评:据证是寒湿久郁，渐欲化燥。急宜温润以壮胃气，方味甚合。 程评周:应属内伤，何能断为寒湿化燥，六淫外感，评谬。内伤外感尚未辨明，而云方味甚合，此方脾肾双补，治内伤虚症固合。既云寒湿，则此方万无合理，矛盾之至。 形弱脉小，腰痹酸软，足跟痛，是下元精血暗亏，未老先衰，防致痿痹。温养宜柔，勿以桂附刚愎。 周评:精血亏者不宜刚愎，极是。陈修园乃极低之。 鳇鱼胶 沙苑蒺藜 甘枸杞子 首乌获神 虎骨胶 牛膝 柏子仁 溶胶为丸 程评:精不足者，补之以味，此血肉有情之治
9、法，修园低之，未免过当。 阴液枯槁，阳气独升，心热惊惕，倏热汗泄，议用复脉汤，甘以缓热，充养五液。 人参 阿胶 炙草 麦冬 牡砺 麻仁细生地 周评:肝主疏泄，心液不濡则神不敛，肝气因之妄动，治宜养心，镇摄肝气，方甚合。程评:纯系心脏之病，益心阴之敛阳，复脉法最效，余常用之。与肝气妄动不干。 无锡 二十二岁 嗽血，秋季再发，夜热汗出，全是阴亏见症(周注一)，大忌肺药理嗽(周注二)。绝欲百日，助其收藏。胃口尚好，肾肝阴药中，必佐摄纳。 周注一:是阴亏而邪陷之。 周注二:极是极是。 周评:因嗽出血，非正血也，病起外感，正宜治嗽，所谓忌肺药者，指沙参、麦冬辈耳。夜热汗出，是邪陷阴分，治法滋阴宣阳，透邪
10、于表乃合。 程评周:所谓邪者外感六淫之邪也。外感自外感，内伤自内伤，不能以邪陷混言。不知虚劳内伤发热，乃脏气不足，气血偏胜之故，非热即有邪，嗽即有邪也。不辫内外，担统言邪，不知此邪是何物。 熟地(周注) 五味子 山药 芡实 湖莲 茯神 周注:熟地滋阴，不宜助湿。 程评周:药有偏长即有偏短，滋阴者劝湿，必然之理。案中明言全是阴亏，可知无湿，更何有於滋腻助湿之足言。若无湿亦忌之，岂非使熟地一无用处。 上假热，下真寒，肝肾大虚，加减八味丸。 熟地 茯苓 丹皮 山药 五味 当归 程评:既云下真寒，似可用桂、附引火归元之法。 肝肾两亏，虚火烁金，用纳气法。 熟地 牛膝 白芍 青铅 童便 山药 周评:可稍
11、加血肉之品。 程评:明言虚火烁全，或有失红之象，血肉之品当缓。 吴江 二十七岁 肌肉日削，竟夜内热，是内损阴虚，渐延劳怯。安逸可久，天暖气泄，病必渐加。 周评:津液耗竭难复，治宜填阴撑阳，此证所谓阴虚阳往，卫降营竭也。 程评周:周氏屡云“撑阳”，不知如何撑法及用何药。 早晚服牛乳一杯，另服补阴丸。 周评:苦寒不能撑阳，所谓撑者，阴充则阳气外达而复其位也。 程评周:照此言，此撑阳仍是滋阴。 周又评:丹溪大补阴丸，黄柏、知母俱盐酒炒，地黄、龟板、猪脊髓。又有补阴丸即杨氏还少丹少褚实一味。 程按:照丹溪之说，则知、柏为滋阴妙品，非用以苦寒泄热也，两存之，择症而施。 肾精下损，乏阴气上承，浮阳上灼，咽
12、喉痛痹，有喉宣发现。咳嗽喘促，是下焦元海不司收纳，冲脉之气上冲所致。故日进润剂，望其咳减，为庸医之良法，实酿病之祸阶。现在胃弱便溏，则非治嗽可疗矣。劳怯不复，当以固真纳气，培扶胃口，希冀加谷则吉。 周评:方论俱平实，用之必有效。人参 茯苓 芡实 坎炁 湘莲子 秋石 五味子 胡桃 程评:下损及中，下症仍甚，最难投剂，以损过中不治，必先顾中，而中药多碍下也，此方坎炁、秋石、胡桃、五味纳气，治下而不滋腻碍胃，参、苓、芡实、莲子治中，健胃而不碍冲气虚火。选药之佳，无与伦比，最可取法。(待续)程评叶案存真选载（续三） 脉濇小数，质弱，平昔喜饮，酒性先入肝胆，故易生嗔怒。且涂次侍亲烦劳，郁热自情怀而升。病
13、属郁劳，惟恰悦为上，用药不易奏功。 桑叶 川贝母 粉丹皮 山栀壳 天花粉 蜜炒广皮 程评:此方治郁，人嫌其太轻，无法之法也。昔赵养葵主百病均生于郁，其方宗六味出入，滋水涵木，失之呆补。易思兰主百郁均由气滞，其方专理气，理气诚是，惟气药香燥，郁于内者必有郁火，化燥药不宜多投。故郁之著应如乳岩、如噎膈、梅核气等，最难投剂合度，不求有功，先求无过，方能立住脚步。此方固一时难效，然舍此另求，更有窒碍。与第五案一轻一重，均从柔润着想，无法之法也。此等处非临症经历，不知其难。乃信口胡訾，妄评是非，乞知当时斟酌苦心。解人难索，为之一叹。 悲忧哭泣致病，不饮欲呕，病属郁症，治当条达肝胃。第胃为阳土，肝寄相火，
14、虽结瘕气，燥热未宜。 周评:理极是，但治瘕气本无庸燥热耳。 制半夏 白茯苓 炒丹皮 炒神曲 吴茱萸 夏枯草 黑山栀 川连周评:悲忧哭泣，属肺金制木，木郁则克土。宜疏肺宣肝健脾。方温升与淡渗同用，甚妙。而大旨仍是苦降辛开法。 程评:方仿越鞠丸而选药特好，可法。温升与淡渗同用乃逍遥法，亦黄氏“脾胃为升降之枢机，木陷土中，土湿木壅，温升达木，淡、渗燥”之意，须审症用，非定法也。是方之茱萸乃温泄，非升药。观仲景用萸多治吐逆，可知其降而非升矣。 因嗔怒，心胸痞胀三年，左胁下坚凝有形，偶触劳忿，则寒热无汗，此属郁痹气血，、延成肥气。治当宣通营卫，流行脉络，佐入攻坚，俾寒热得止，再议。 周评:此症何不径用蟅虫丸，佐煎方以和营卫。 炒柴胡 生香附 半夏曲 丹皮 桃仁青皮 姜汁炒栀仁 生牡蛎 临服入鳖血五匙 程评:方用柴疏木郁，附开气郁，夏化痰郁，栀清火郁，丹、桃通血郁，青以消痞，牡以软坚，鳖血生气灵动，引入血络，仍是
