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1、中国大唐集团公司文件大唐集团生2004688号关于岩滩水力发电厂“729”事故的通报集团公司各分支机构、子公司，各直属单位：2004年7月29日8时51分，岩滩水力发电厂发生一起运行人员带接地刀闸合开关的误操作事故，造成#3主变损坏、2人重伤的严重后果。事故正值夏季大负荷和水电大发时期，直接经济损失和电量损失以及社会影响很大。事故发生后，按照事故调查有关规定，集团公司成立了事故调查组，组织进行了事故调查工作，目前事故调查工作已结束。现将事故调查报告及有关责任人员处理决定下发，并提出以下要求：一、各单位要认真组织学习“729”事故通报，从领导班子开始认真反思事故教训，认真落实安全生产责任制，建立
2、健全安全生产监督与保证体系，各部门与各级人员要各司其职、各负其责，共同保障安全生产。二、各单位要对照“729”重大设备事故调查报告书，认真查找本单位安全生产管理工作中存在的问题，完善规章制度，规范生产秩序，严格执行“两票三制”，开展标准化作业。坚决杜绝无票作业，杜绝误操作。三、结合反违章行动计划的实施，制定出具有针对性和可操作性的个人控制差错措施，并监督实施。通过“四级控制”保证安全生产目标的实现，杜绝人员责任事故的发生。四、各单位要按照“四不放过”的原则，认真分析本单位发生的事故、障碍及异常；对于安全检查、安全性评价、技术监控等工作中发现的问题，要及时制定整改计划，并采取针对性措施，消除事故
3、隐患，确保安全生产。附件：1“729”重大设备事故调查报告书2. 关于对“729”带接地刀闸合开关造成3主变严重损坏事故有关责任人员处理的决定（岩电劳2004198号） 二四年十一月三十日主题词：发电厂事故通报中国大唐集团公司总经理工作部 2004年11月30日印发附件1： “729”重大设备事故调查报告书1事故名称：岩滩水力发电厂运行人员带接地刀闸合开关造成#3主变损坏的重大事故2事故单位名称：岩滩水力发电厂3事故等级：重大事故 事故类别：设备损坏4事故时间：2004年7月29日8时51分至2004年10月28日16时35分，修复时间91天。5主设备情况：岩滩水力发电厂共装有4台哈尔滨电机厂
4、生产，SF302.5-80/17000型水轮发电机组，单机组容量302.5MW，总装机容量为1210MW。#3主变压器为西安变压器厂生产，型号：SFP7-360000/500；额定容量：360000 kVA；额定电压：525/15.75 kV；额定频率：50 Hz；接线组别YN，d11；相数：3；冷却方式：强迫油循环风冷；绝缘水平：SI1175LI1550 AC680-LI325AC140/LI125AC55；中性点接地：经小电抗器接地；油重：57t；总重量：250t。该主变1994年6月26日投运，2003年4月第一次大修。6事故前工况:（1）厂用电接线方式：从发电机出口封闭母线“T”接15
5、.75kV引线，经高压厂变进线开关、高压厂变、10 kV进线开关带10 kV母线，10 kV母线分五段运行，装有联络开关。事故前，4台机组满负荷运行。10kV段母线退出运行，10kV段母线进线开关930QF在“分闸”位置，接地刀闸930-7QS投入。#3高压厂变（23TM）退出，#3高压厂变进线开关153QF在“检修”位置。（2）7月23日15时11分，应检修维护部变配电班电气一种票（票号：070104072402）工作要求，操作人蒋廷镐、监护人冯肖荣执行“10kV 段接地刀闸（930-7QS、9403-7QS、9203-7QS）加装闭锁装置安全措施”操作票（票号：072004070026）。
6、16时40分，操作第82项“合上10kV段92037QS”时，因操作机构故障，不能投入。操作人、监护人违反安全工作规程的规定，在操作票操作时间栏记录了该项未操作的原因和时间就继续操作。岩滩电厂的工作票操作票管理制度存在严重错误：对厂用电气系统的操作在某一项不能操作时，只要求在备注栏注明原因，没有明确规定如何进一步处理。实际执行过程中，运行人员多是在备注栏加以说明后就继续操作，属于严重违反电业安全工作规程的跳项操作。由于运行管理不到位，安全监督不到位，这一错误习惯一直没有得到纠正。16时55分，操作结束。实际上投入了930-7QS、9403-7QS两组接地刀闸。操作人蒋廷镐在MIS系统的值班日志
7、记事中登记了操作票，在MIS系统的接地线台帐上记录了930-7QS 、9403-7QS接地刀闸的投入情况，但MIS系统只保存了9403-7QS的投入情况(MIS系统存在缺陷，保存内容不全)。因下班时间到，严重违反岩滩电厂工作票操作票管理制度，未在纸制的地线登记本中记录以上两组接地刀闸的投入情况。监护人冯肖荣以为操作人蒋廷镐已填写，没有进行检查，也没有互相核实，造成地线登记本漏填。7月24日8时39分，冯肖荣在工作票所列安全措施未全部执行的情况下，严重违反电业安全工作规程，办理了变配电班电气一种工作票（票号：070104072402）许可手续。在办理许可手续时冯肖荣告诉工作负责人覃岭，10kV段
8、92037QS因操作机构故障未投入，要求检修处理好投入，并在投入后通知他。冯肖荣严重违反电业安全工作规程，在工作票所列安全措施未全部执行的情况下允许开工，未要求检修人员另开工作票处理92037QS操作机构故障。检修人员在工作票所列安全措施未全部执行的情况下，接受了运行人员的工作许可，没有另办理工作票处理92037QS操作机构故障。故障处理后，代替运行人员投入了92037QS。检修人员投入了92037QS后，通知了冯肖荣，冯肖荣安排值班员刘忠现场检查后，在MIS及纸制的地线登记本中进行了补登。（3）7月27日15时53分，值长黄自和在办理变配电班电气一种工作票（票号：070104072402）终
9、结手续时，按照错误的工作习惯，对系统尚留有的三组接地刀闸，没有及时安排拆除，就办理了工作票的终结手续。因此，10kV系统的930-7QS、9403-7QS、9203-7QS三组接地刀闸一直未被拆除，给事故的发生留下了隐患。岩滩电厂办理工作票终结手续的错误习惯是：检修工作结束后，运行人员即办理工作票的终结手续，工作票上的安全措施由运行人员视情况安排拆除。7事故发生、扩大和处理情况：7月28日10时14分，检修维护部自动化班在网上提交 “10kV 段母线计算机控制试验”电气一种工作票（票号：0104072701T）。根据工作票的要求，副值长林广安排值班员周慧莲填写了操作票。7月29日8时，值班员周
10、慧莲要求副值长林广与其一起操作。值班员周慧莲从计算机中调出操作票，由副值长林广审核，值长魏恩永批准。林广、魏恩永分别在计算机操作票系统和纸制的操作票上签了名。8时45分，值班员周慧莲操作、副值长林广监护，执行“10kV 段母线计算机控制试验安全措施”操作票。两人都戴了安全帽，穿了绝缘鞋，但都没有穿工作服。该厂于2003年3月印发了岩电办200337号文件，对工作着装进行了规定，但该厂没有抓好落实工作，工作时着装较乱。在执行操作票第5项“将#3高压厂变高压侧开关153QF推入试验位置”时，监护人林广违反电业安全工作规程，应操作人周慧莲的要求，代替操作人进行操作。林广没有踩脚踏板，没有使用专用的导
11、向板（该厂四个高压厂用开关，配有一个导向板，运行人员觉得搬运不方便，操作中基本不使用），直接将小车推入开关柜。实际上开关柜的机械闭锁失灵，推进机构钢板限位处有效高度不够，而蜗杆抬高超出水平位置，推进机构限不住蜗杆。小车超过“试验”位置24cm，距离“工作”位置约4cm，动触头距静触头不足1cm。该操作票在第5项“将#3高压厂变高压侧开关153QF推入试验位置”后，丢掉了“检查确认153QF在试验位置”这一重要的检查步骤。随后，操作人周慧莲进行票面上的第6项操作，“将#3高压厂变高压侧开关153QF二次插把插入”，并关闭了开关柜门。此时，153QF开关分闸指示灯亮（开关柜的行程开关安装位置存在问
12、题，在小车距“工作”位置4.5cm时就已接通）。在操作第7项“合上#3高压厂变高压侧开关153QF控制保险RD”时，发现该保险实际在合入位置。岩滩电厂工作票操作票管理制度关于开关停电后，是否拔二次控制保险RD或切二次控制开关ZKK没有明确规定；实际工作中按错误的习惯，只是拔下二次插把；经查153QF开关二次控制保险在2003年、2004年的开关停电操作时都未操作过。操作到第8项“合上#3高压厂变高压侧开关153QF控制开关ZKK”时，操作人周慧莲发现该开关柜没有控制开关ZKK。岩滩电厂有部分10kV开关柜，二次控制保险和控制开关同时存在，但四台高压厂变高压侧进线开关只有二次控制保险。运行人员填
13、写操作票时将设备上没有的装置也列入操作内容，反映出运行人员对设备结构不熟悉，对以往操作过程中出现的异常现象没有认真分析。此时，操作人周慧莲严重违反电业安全工作规程，提出要增加“进行一次开关的分、合闸试验”操作，监护人林广严重违章同意操作。8时51分07秒，操作人周慧莲按“合闸”按钮，此时，一声巨响，开关柜侧板及柜门被气浪冲开，操作人周慧莲被柜门撞击至2米远的封闭母线外壳上，当场倒地昏迷；监护人林广左手腕被打伤。8时51分07秒，#3主变纵差、套保护动作；8时51分08秒，#3主变高压侧开关5032QF、5031QF跳闸；8时51分10秒，#3机出口开关03QF跳闸。事故发生后，听到爆炸声的职工
14、立即跑到现场，将伤员及时送至岩滩镇卫生院抢救。经紧急处理后，林广被直接送往南宁动手术（左手腕骨骨折，月型骨脱落，翻转180度，部分韧带断裂）；周慧莲被送往大化县医院抢救，稍后送往南宁救治（颅骶骨骨折，肺部局部挫伤，上、下牙齿断8颗），昏迷至8月7日10时苏醒。约9时2分，正在办中层干部培训班的生产副厂长韦振碧带领发电部、生产技术部、检修维护部的负责人赶到现场；厂长吴启良直接去岩滩镇医院看望伤员。约9时10分，生产副厂长韦振碧组织人员检查了设备损坏情况后，在中央控制室召开了临时会议，进行了简单的工作分工。由检修维护部负责将#3高压厂变进线开关进行隔离，尽快恢复机组运行；由安全监察部高级工程师韦辉
15、和生产技术部副主任陆杰负责事故调查，并向集团公司汇报。9时10分，岩滩电厂安全监察部主任黄永昌在南宁接到报告后，向集团公司安全生产部安全监察处张勋奎处长汇报： 8时51分，该厂#3高压厂变高压侧开关153QF爆炸，有两人受伤，#3机组停运，具体情况还不清楚。张勋奎要求，继续了解情况，随时汇报。9时30分，黄永昌再次电话汇报：#3高压厂变高压侧153QF开关爆炸是在操作过程中发生的，应该是误操作，正在调查，查清后再汇报。两个受伤的人，男的手腕受伤，女的嘴缝针，门牙掉了几颗，头部有点伤，正在处理，据医生讲目前应该没有生命危险。12时，岩滩电厂用电子邮件向集团公司汇报，说明事故是电气误操作，受伤人员已送至岩滩镇卫生院进行救护处理，预计17时可恢复机组运行。15时，厂长吴启良、书记李继红、生产副厂长韦振碧、总工程师陈湘宁等厂领导，在现场检修调度室组织召开了事故分析会，分析了153QF开关爆炸原因，并安排发电部测量主变绝缘。在事故分析会上，没有人怀疑主变压器可能损坏。事故分析会前，厂长吴启良安排发电部主任陆杉光，要求测量发电机绝缘，陆杉光当时解释说：因发电机出口开关装有电容器，测量的数据不准确，如要准确测量，需要断开开关引线。吴厂长没有再坚持，发电部也没有测量发电机绝缘。16时08分，运行值班人员刘忠操作
