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1、康复评定项目（一）、吞咽功能障碍评定一、适应证:吞咽障碍评定适用于中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引 起运动功能异常、无解剖结构改变的吞咽障碍功能性吞咽障碍（或称神经性 吞咽障碍）。二、禁忌证:无特殊禁忌证。三、准备1. 器械及耗材的准备:呼吸训练用具（火柴、蜡烛、吸管等）、消毒大小棉棒、压 舌板、消毒纱布、乳胶手套、手电筒、各种容器、餐具、保温瓶、特型杯、黏 稠剂、口形矫正镜（可供两人并排使用）、节拍器、秒表、消毒器械等。2. 仪器及设备准备:负压吸引器、制冰机或电冰箱、冷按摩器、录音机及录音带， 以及摄像、录像、放像装置及配件等。3. 检查前要向患者说明目的、检查方法和注意事项，以充
2、分取得患者的合作。4. 资料收集:临床专科资料及患者个人史、生活环境资料等四、方法1. 初步观察 吞咽功能的一般状况以及全身营养状况。2. 饮水试验：为一种较方便、常用的鉴别方法。具体操作如下：患者取坐位，以 水杯盛温水30ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水过程，并记录 饮水所用时间，一般可分为下列 5 种情况： （1）一饮而尽，无呛咳。 （2） 两次以上喝完，无呛咳。 （3）一饮而尽，有呛咳。 （4）两次以上喝完，有 呛咳。 （5）呛咳多次发生，不能将水喝完。判断：正常：（1）, 5s之内喝完；可疑：（1）, 5s以上喝完、（2）;异 常：（3）、（4）、（5）。3. X线造影录像
3、（VF）:对咽部以下的正确评价，有赖于X线造影录像。吞咽活 动是一种极其快速且复杂的运动，因此，应用X线透视观察有时较困难，最好 采用录像技术，以便反复观察，找出发生障碍的确切部位。一般用钡作为造影 剂，将其调成流质或半流质，分别于垂直坐位及30。、60。半坐位对患者进行 吞咽检查。钡餐造影录像（VF）检查对观察吞咽反射、软腭、舌骨、舌根的活 动、喉头的举上和闭锁、咽壁的蠕动、梨状隐窝及会厌上凹的残留物非常有用， 对确定有否误咽，更是不可欠缺。一般常把呛咳看作是发生误咽的表现，但是 有些老年患者和危重患者的喉头、气管的感觉功能低下，即使发生误咽亦不会 出现呛咳，所以仅仅依靠临床观察难以作出正确
4、评价。通过VF检查，还可以 鉴别吞咽障碍系器质性还是功能性，确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态 的相应关系。4. 认知评定：由于智力及认知功能低下等口腔以外的因素同样可以导致吞咽障碍 故应进行失语、失用、失认、智力等高级脑神经功能方面的检查。5. 颅神经检查：尤其是第 V、IX、X、XII 对颅神经的检查。6. 其他，如构音、口腔器官的检查。7. 吞咽困难的综合评定（1）口腔：面部表情肌：安静状态下和运动中的对称性。咀嚼肌：触诊 及轻轻做抵抗运动。黏膜：目测。牙齿：专科检查。舌肌：在非 运动状态下观察及在前伸状态下检查抗阻运动。口面感觉：主观刺激辨 别。（2）咽喉：腭咽闭合：在安静及发声状态
5、下观察刺激反射。咽部缩窄： 呕吐刺激。喉外肌：吞咽时触喉。喉内肌：间接喉镜检查。环咽 肌：运动中 X 线透视。(3) 食管：食管形态学：运动中X线透视和内窥镜观察。食管运动：测 压和运动中X线透视。胃食管肌功能：测压，运动中X线透视，胃肠闪 烁扫描、监测、内窥镜检查。食道裂孔疝和反流：活体组织检查。(4) 其他：精神状态，判断力-定向筛查，语言、视-运动知觉和记忆。五、注意事项1. 在急性期进行吞咽功能的评定与治疗，应在患者病情稳定，主管医师允许后方 可进行。最好在鼻饲管去除后进行。2. 在做 VF 检查时，旁边应有吸痰器备用。同时应在具备临床急救技术的医务人 员监护下进行。3. 进行吞咽功能
6、的评定与治疗之前，应向患者或家属说明评定与治疗的目的及主 要内容，以获得全面的理解和配合。尤其应申明检查或治疗中及后期可能出现 的特殊情况，如：呛咳、吸入性肺炎、窒息；局部黏膜损伤、出血、疼痛、感 染；牙(义)齿脱落、误咽等。4. 不宜进行失语症评定的情况 (1)全身状态不佳、病情进展期或体力差难于耐 受检查者。 (2)意识障碍者。 (3)严重痴呆难以合作者。 (4)拒绝检查 或完全无训练动机及要求者。(二) 、吞咽障碍康复训练1、咽部冷刺激和空吞咽：用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽喉 壁，然后嘱患者做空吞咽动作，可有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于 诱发而且吞咽有力。2、屏气-
7、发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。然后， 突然松手，声门大开，呼气发声，此运动不仅可训练声门的闭锁功能、强化 软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。3、摄食训练：先以少量试之(3-4 毫升)，然后酌情增加。冷食比热食好，可促 进舌比较快速地向后运动和诱发咽的吞咽。每次进食吞咽后，应反复作几次 空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水(1-2 毫升)，既有利于刺激吞咽反射，又能到达去除咽部残留食物的目的。4、舌头伸展不充分或运动不良可用纱布包住舌尖轻轻向外牵拉，做各个方向的 牵拉动作，每天可行 4-6 次，每次向各个方向牵拉的次数不等，以不引起
8、患 者疲劳为宜。或者将一压舌板(或勺子)放在患者唇边，让患者用舌头将其 向各个方向推动，以促进舌头运动的灵活性。5、针对流口水较多的患者可将空饮料瓶盛水放入冰箱内冷冻，冻好后放在患侧 的面颊部或颈部按摩，一日三次，一次约10 分钟，直至皮肤稍稍发红，但要 防止冻伤。(三) 、语言功能评定一、言语与语言言语是指说话/口语的能力，也就是用声音来进行口语交流的过程；是一种 通过口腔、咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动和实际过程。言语 的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音；声道包括：喉、 声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇。语言是人类社会生活中约定俗成的符号系统，是人与人之间
9、交流思想感情的 工具，有理解和表达两个方面；包含口语、书面语、手势语和体态语等交流符号 的集合系统；语言活动有四种形式：口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达。二、言语的产生、传递和接受过程言语的处理过程：言语学水平，生理学水平，声学水平 语言的基本特征：任意性，语义性，离散性，双重性，生成性，置换性 语言的神经生理基础：左半脑的中下部靠近听觉中枢（听觉皮质区）的区域， 主要是控制听觉语言的接收与理解（语音与语义的连接） ，称之为维尼克区（Wernicke s area）;左半脑额叶的下部有一区域称之为布鲁卡区（Broca s area）,主要负责控制语言的发声与表达（Webster, 199
10、5）。布鲁卡区与维尼克 区的联结主要是依赖一束束神经纤维叫“弓状纤维束”；言语时，词汇先从维尼 克区形成,通过弓状纤维束,送到布鲁卡区决定词汇的形式和发音,然后再将具 体的指令送到控制言语表达的运动皮质区。 研究表明,右脑具有一定的语言能 力,在处理言语的时间顺序性扮演着重要的角色。三、言语-语言功能障碍的主要类型 1儿童语言发育迟缓：是指语言发育没有达到实际年龄应有的水平。 2听力障碍所致的言语障碍：获得言语之前和获得言语之后的障碍。 3口吃：指言语的流畅性障碍,表现为重复说初始的档次或语音、停顿、拖音等。 4发声障碍：指发声的异常，也包括发声时伴有疼痛等不舒适状态。5失语症： 是指语言功能
11、获得后的障碍,多由脑血管疾病或颅脑损伤而致大脑半球语言中枢损伤导致，表现为理解和运用语言符号能力的障碍，有听、说、读、 写、计算等多种语言形式的缺陷。6 构音障碍 是指由于周围或中枢神经系统或两者同时损伤而致的言语肌肉本 身或中枢神经系统对言语肌肉的控制失调引起的一组发声障碍。构音障碍有运 动性、器质性和功能性构音障碍之别。四、言语-语言功能评定的目的 对于脑部损害、周围神经损伤导致语言交流异常的患者应进行言语-语言功能的评定：1、了解患者是否存在言语-语言功能障碍，判断障碍的性质、类型、 程度和可能的原因。 2、判断患者是否需要进行言语治疗，为选择正确的治疗方 法、评价治疗提供依据。 3、预
12、测患者言语-语言功能障碍恢复的可能性。五、言语-语言功能评定的注意事项1、意识障碍、严重痴呆、情绪不稳定等无法合作者不宜进行言语-语言功能评定。2、评定环境应安静、最好采取“一对一”形式评定，避免干扰。陪伴人员在旁 时不可暗示、提示患者。3、评定前准备好评定用具，如录音机、图片等。 评定要在融洽的气氛中进行， 评定时注意观察患者的情况、是否合作、疲劳等。4、评定过程中不要随意纠正患者的错误，注意记录患者各种反应（如替代语、 手势、肢体语言、书写表达等）。六、常用的言语语言障碍筛选方法 ：1、Halstead-Wepman失语症筛选测验，选自HRB （Halstead-Reitan成套神经 心理
13、测验），是一个判断有无失语障碍的快速筛选测验方法。2、标记测验：是一种国际上研究较早并广泛沿用至今的、适用于检查失语症患 者言语理解能力的检测方法。3、语言发展迟缓筛选评量表：言语活动观察内容、语言理解观察内容、口语表达观察内容、阅读观察内容、书写观察内容。（四）、失语症的评定一、失语症和失语症的主要语言障碍 失语症：由于脑损害所致的语言交流能力障碍，是指后天获得性的对各种语 言符号（口语、文字、手语等）的表达及认识能力（语言表达和理解能力障碍） 的受损或丧失。 具体而言，是通过口语或书面语言或手势语来表达思想、感情、 意思和需要的交流能力，即听、说、读、写能力的缺陷。1、听觉理解障碍：语音辨
14、认障碍，语义理解障碍2、口语表达障碍：发声障碍，说话费力，错语，杂乱语，找词困难，刻板语言， 言语的持续现象，模仿语言，语法障碍，言语的流畅性和非流畅性，复述障 碍3、阅读障碍：形、音、义失读，形、音失读，形、义失读，书写障碍，书写不 能，构字障碍，镜像书写，书写过多，惰性书写，象形书写，错误语法二、失语症的分类和各类失语症的特征1、Broca失语（BA）:曾称为表达性失语、运动性失语；临床以口语表达障碍为 最突出特点，口语呈非流利型、电报式、语量少，每分钟讲话常少于 50 个字。 表现为讲话费力，语调、发声障碍、找词困难；听理解相对保留，但对含语 法词句和长句不理解；复述、命名、阅读及书写都
15、有不同程度受损。 病变 多累及优势半球额下回后部的Broca区及皮质下白质、脑室周围白质甚至顶 叶及岛叶。2、Wernicke失语（WA）:曾被称为接受性失语、感觉性失语；其突出特点为听 理解严重障碍，轻者可以理解常用词、简单句，重者对别人和自己讲的话均 不理解，常答非所问。谈话为流利型，因找词困难和大量错语，以致所处的 话难以被理解。患者同时表现出与理解障碍大体一致的复述及听写障碍，存 在不同程度的命名、朗读及文字理解障碍； 病变位于优势半球颞上回后部 的 Wernicke 区。3、传导性失语（CA）:主要临床特点是复述不成比例受损，口语倾向流利型。命 名及朗读中出现明显的语音错语，伴不同程
16、度的书写障碍。 病变部位于优势 半球缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维。4、外侧裂周围失语综合征：Broca失语 （BA）, Wernicke失语 （WA）,传导性 失语（CA）5、经皮质性失语：又称分水岭失语综合征；特点是复述相对保留，病灶均在分 水岭区；因病变部位有所不同，临床表现亦不一样，可分为经皮质运动性失 语、经皮质感觉性失语、经皮质混合性失语。6、经皮质运动性失语（TCMA）:谈话为非流利型，患者说话费力，发声和语调障 碍比 Broca 失语轻，主要是言语扩展有困难；听理解尚可，对语法句和长句 的理解有困难；复述较好，表达性命名障碍，阅读有轻度障碍，书写障碍较 重；病变主要在优势半球Broca区的前、上部。7、经皮质
