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1、2013年全院护士理论考试范围一、选择题或是非题（五）常用临床护理技术操作并发症的预防及处理第一章注射技术操作并发症的预防及处理注射技术是指经注射器将一定量的无菌药液注入人体血管或组织中的给药方法。注射技术因注射部位不同而分为：皮内注射、皮下注射、肌肉注射、静脉注射等技术。注射技术是一种胃肠外给药技术，适用于需要迅速发挥作用或因各种原因不能口服药的患者。药物通过注射，达到预防和治疗疾病、协助诊断等作用，其突出的优点是给药剂量准确、药物吸收快、血药浓度迅速升高。此外，某些药物容易受消化液影响而失效，或不能经胃肠道黏膜吸收也适宜选择注射方式给药。第一节皮内注射法操作并发症预防及处理皮内注射技术是将
2、小量药液注入表皮与真皮之间的方法。主要用于药物过敏试验、预防注射、镇痛治疗及局部麻醉的先驱步骤。皮内注射可能发生的并发症包括注射部位疼痛、局部组织反应、注射失败、过敏性休克等。皮内注射操作并发症的主要临床表现、预防及处理措施如下。一、疼痛【临床表现】1. 注射部位疼痛，呈刺痛，推注药物时加重，注射后逐渐减轻。2. 有时伴全身疼痛反应，如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。【预防措施】1. 向患者进行注射前告知和心理护理。向患者说明注射的目的、可能出现的并发症及注意事项，消除紧张心理，取得患者配合。2. 尽可能避免产生疼痛的因素（1）避免使用对组织刺激性较强的药物。（2）一
3、般选用选用无菌生理盐水作为溶媒。（3）准确配制药液，避免药液浓度过高刺激机体而产生疼痛。（4）选用大小型号适宜的注射器和针头。（5）注射在皮肤消毒剂干燥后进行。（6）提高注射技巧，实施无痛注射【处理措施】1.评估疼痛，如注射进针的角度、手法等有关，及时调整手法、角度等。2. 疼痛轻者，嘱患者全身放松、深呼吸，帮助患者分散注意力，减轻疼痛。3. 疼痛剧烈者，立即报告医生，予以对症处理。发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。二、局部组织反应【临床表现】注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着。【预防措施】交代患者，注射后，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常不适，随时告知医护人员。【处理
4、措施】1. 局部皮肤瘙痒者，交代患者勿抓、挠，用0.5聚维酮碘（碘伏）溶液外涂2. 局部皮肤出现水疱者，先用1聚维酮碘溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出3. 注射部位出现溃烂、破损，则按外科换药处理。4. 发生其他局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。三、注射失败【临床表现】无皮丘或皮丘过大、过小，药液外漏，断针，注射针眼出血，或皮肤上产生两个针眼。【预防措施】1. 屁股患者的合作程度，对不合作者，肢体要充分约束和固定，以免发生断针、注射失败等。2. 充分暴露注射部位。穿衣过多或袖口狭窄者，可在注射前协助患者将选择注射的一侧上肢衣袖脱出；婴幼儿可选用前额皮肤上进行皮内注射3. 评估和选
5、择合适的注射部位，避免在硬结上、瘢痕、血管丰富、神经末梢多的部位注射。【处理措施】1. 无皮丘或皮丘过大、过小，药液外漏，注射部位两个针眼，可重新进行注射。2. 注射针眼出血，用无菌干棉签轻拭血迹，切不可用力压迫。四、虚脱【临床表现】头晕、面色苍白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降，严重者意识丧失。多见于体质衰弱、饥饿和情绪高度紧张的患者。【预防措施】询问患者饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。对以往晕针史、体质衰弱、饥饿、情绪紧张的患者，注射时宜采用卧位【处理措施】1. 一旦发现患者出现虚脱临床表现，及时停止注射，正确判断，区别是药物过敏还是虚脱。如果是药物过敏，按
6、过敏处理。2. 确认患者发生虚脱，将患者平卧位、保暖，一般休息片刻后缓解，恢复正常。如与饥饿有关，清醒后给予口服糖水等。如休息片刻后未缓解，则给予吸氧，必要时静脉注射50葡萄糖注射液等措施，症状可逐渐缓解。3. 安抚患者和家属，保持情绪镇定，减轻恐惧心理。五、过敏性休克【临床表现】由于，可引起1.胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，与喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿有关。2. 面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降，因周围血管扩张而导致有效循环血量不足引起。3. 意识丧失、抽搐、大小便失禁等表现，因脑组织缺氧导致。4其他过敏反应表现有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。【预防措施】1. 注射前充分了
7、解拟注射药物的性质、作用及可能的副作用。2. 详细询问患者药物过敏史，避免使用过去引发过敏反应的药物，尤其是青霉素、链霉素等过敏史者，禁止做青霉素或链霉素过敏试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。进行过敏试验时，应携带盛有肾上腺素、砂轮等的急救药盒。3. 注射过程中应随时观察患者病情变化。皮试观察期间，嘱患者不可随意离开。注意观察患者有无异常不适反应，正确判断皮试结果。若过敏试验结果为阳性，者不可使用该药(破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射)。【处理措施】1. 一旦发生过敏性休克，立即停药，将患者平卧，就地抢救。同时报告医生。2. 立即皮下或肌肉注射0.1肾上腺素0.51mg，小儿酌减
8、。症状不缓解，遵医嘱2030 分钟再皮下或静脉注射肾上腺素0.5mg，直至脱离危险期。3. 建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重致循环衰竭。4. 氧气，改善缺氧状况。呼吸受抑制时，遵医嘱注射尼可刹米（可拉明）、洛贝林；呼吸停止，行人工呼吸；有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助通气；喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开。5. 遵医嘱静脉注射地塞米松510mg 或氢化可的松琥珀酸钠200400mg 加入510葡萄糖溶液500ml 内静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪2550 mg 或苯海拉明40mg。6. 遵医嘱静脉滴注10葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按
9、医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。如为链霉素引起的过敏性休克，可同时应用钙剂，如10葡萄糖酸钙或稀释5氯化钙溶液静脉推注。7. 若心跳骤停，则立即给予心肺复苏术8. 密切观察病情，记录患者呼吸、脉搏、血压、神志和尿量变化。9. 不断评估治疗与护理的效果，为进一步处理提供依据。六、疾病传播【临床表现】传播不同的疾病出现相应的症状。如细菌污染反应，患者出现畏寒、发热等症状；如乙型肝炎，患者出现厌油、上腹饱胀不适、精神不振、乏力等症状。【预防措施】严格遵循无菌技术操作原则及消毒隔离要求。1. 严格执行一人一针一管，不可共用注射器、注射液和针头。2. 使用活疫苗时，防止污染环境。用过的注射器、针头
10、及用剩的疫苗均采取焚烧处理。3. 操作者为一个患者完成注射后，需进行手消毒后方可为下一个患者进行注射治疗。【处理措施】对已出现疾病传播者，报告医生，对症治疗。第二节皮下注射技术操作并发症的预防及处理皮下注射技术是将少量药液注入皮下组织的方法。适用于不宜口服给药、要求较口服给药作用快或较静脉注射吸收慢的情况。如胰岛素注射、局部麻醉、术前给药、预防接种。皮下注射可发生疼痛、出血、局部组织反应、硬结形成、低血糖反应、虚脱等并发症。由于疼痛、局部组织反应、虚脱的临床表现、预防及处理措施与皮内注射的同类并发症基本相同，在此不重复叙述，请参考本章第一节。一、出血【临床表现】1. 拔针后少量血液自注射部位针
11、口流出。2. 对于迟发性出血者，可见注射部位皮下血肿哦、肿胀、疼痛、皮肤淤血【预防措施】1. 注射前，评估患者凝血状况，做好注射后按压准备；正确选择注射部位，避免刺伤血管。2. 注射时，如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位。更换注射部位重新注射。3. 注射完毕后，做好局部按压。按压部位要准确、时间要充分，尤其对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。【处理措施】1. 拔针后，注射部位少量出血者，再次延长按压时间。2. 皮下血肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固；48 小时后应用热敷，促进淤血的吸收和消散；血肿较大者，早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液，加
12、压包扎；血液凝固后，可行手术切开清除血凝块。二、硬结形成【临床表现】1. 轻者，局部稍隆起，皮下可扪及硬结。2. 重者，皮下可扪及硬性肿块，因皮下纤维组织变性、增生、脂肪萎缩引起，更严重者，可出现肿块部位坏死。【预防措施】1. 注射前，仔细评估注射部位，避免皮肤硬结、瘢痕、炎症、皮肤破损处注射。2. 选择注射点要分散，轮流使用，避免在用一处多次反复注射。3. 严格执行无菌技术原则，做好皮肤消毒，严格执行一人一针一管，不可共用注射器、注射液和针头，防止注射部位感染。4. 熟练掌握注射技术。注射时，针头斜面向上与皮肤呈3040角快速刺入皮下，深度为针梗的1/22/3.5. 注射药量少于2ml 为宜
13、。推药时，速度缓慢，用力均匀，以减少对局部的刺激。【处理措施】1. 对有硬结形成倾向者，注射后可给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收，防止硬结形成（胰岛素注射除外）。2. 对已形成硬结者，可给予局部热敷，加50%硫酸镁溶液湿热敷。三、低血糖反应【临床表现】突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加速、重者虚脱、昏迷、甚至死亡。【预防措施】1. 注射前，做好患者进餐及餐饮准备的评估，避免因进食不及时致低血糖反应。尤其对于糖尿病患者，做好胰岛素注射有关知识指导。2. 严格遵守给药时间、剂量、方法。3. 格局患者注射部位的局部组织状况，正确把握进针深度，避免误入肌肉组织。对
14、于体质消瘦、局部皮下脂肪少的患者，应捏起注射部位皮肤并减少进针角度注射。4. 避免注入皮下血管。推药前要回抽，无回血方可推注。5. 注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。6. 注射胰岛素后，密切观察患者情况。【处理措施】1. 如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服糖水、馒头等宜吸收的碳水化合物。2. 严重者，报告医生，遵遗嘱静脉注射50%葡萄糖4060ml。3. 症状仍不改善者，积极进行抢救。四、针头弯曲或针体折断【临床表现】1. 患者感觉注射部位疼痛。2. 若针体折断，部分针体遗留于注射部位，患者出现情绪紧张、恐惧。【预防措施】1. 注射前，仔细评估注射部位，避免皮肤硬结、瘢痕
15、。2. 选择型号合适、质量可靠的针头，严格执行针头一次性使用。3. 协助患者取舒适体位。4. 熟练掌握皮下注射技术，避免用力过度、进针过深、进针方向不妥等。【处理措施】1. 若出现针头弯曲（1）终止使用弯针继续注射。（2）分析引起针头弯曲的原因，采取避免再次发生的措施。（3）更换针头，重新注射。2. 若发生断针（1）医护人员保持镇静，安抚患者，避免紧张。（2）立即用一手捏紧局部肌肉，嘱患者放松，保持原体位，勿移动肢体或做肌肉收缩动作，以免残留的针体随肌肉收缩而移动。（3）迅速用止血钳将断针拔除。（4）若针体已完全没入体内，需在X 线定位后通过手术将残留针体取出。第三节肌内注射技术操作并发症的预防及处理肌内注射技术是将少量药液注入肌肉组织内的方法。主要用于由于药物或病情因素不宜口服给药者；要求药物在短时间内发生疗效而又不适于或不必采用静脉注射者；药物刺激性加强或药量较大，不适于皮下注射者。肌内注射可发生的并发症有疼痛、神经性损伤、局部或全身感染、疾病传播、硬结形成、针头堵塞及过敏性休克等，有关过敏性休克、虚脱、疾病传播、硬结形成、针头弯曲或断针等并发症予皮内注射
