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1、科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册）科室年份使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据， 必须按时如 实填写。2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更 时及时移交。3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记 录本由科室妥善保管备查，保存期限 3 年。4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动， 能够应用医 疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果 进行记录。5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。6、科室根据附表 1 记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容， 此表一 式两份，一份科室存档，一份交
2、科室主管部门。7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。目录1、科室质量与安全管理小组成员组成2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质量与安全管理核心制度目录4、科室质量与安全指标5、科室质量与安全管理小组年度活动计划6、月份科室质量与安全管理小组活动记录 7 、半年 科室质量与安全指标分析报告8、年终科室质量与安全管理小组活动总结科质量与安全管理小组组成组长： 副组长： 成员：职责：1、贯彻落实国家的法律、 法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下， 定期对本科 室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。3、落
3、实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。6、科室医务人员资格准入、 临床岗位准入考核及在本科室轮转人员的 业务培训及考核。7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法， 做好临床路径与单 病种质控管理工作8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关 制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。医院医疗质量与安全管理核心制度目录1、首诊医师负责制2、三级医师查房制度3、疑难、危重病例讨论制度4、术前讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重患者抢救制度7、会诊制度8、查对制度9、病历书
4、写基本规范与管理制度10、交接班制度11、医疗技术准入制度12、手术分级管理制度13、手术安全核查制度14、医患沟通制度15、临床输血管理制度16、分级护理管理制度项目科室目标值月完成情况一 科室质量与安全指标1.出院患者总数2介入手术总例数3介入手术手术后并发症例数4.死亡例数5.非计划再入院例数6.非计划再次手术例数7住院时间超过30天患者病情分析 率8科室平均住院日（天）9科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年二.重点病种质量指标重点病种名称10.总例数11.死亡例数12.2周与1个月内再入院例数13.平均住院日（天）二.合理用药指标14.药品收入占医疗总收入比例（药占比）2013
5、 年科质量与安全指标（内科）项目科室目标值月完成情况15住院患者抗菌药物使用率16.抗菌药物使用强度（DDD）17.介入诊断患者抗菌药物使用率四住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率（能送检的必须送检）18.使用抗菌药物总体送检率30%19.限制使用级抗菌药物送检率50%20.特殊使用级抗菌药物送检率80%五.医院感染指标21.医院感染发病率3.0%22.医院感染漏报率50%24.完成率70%25.平均住院日（天）较前缩短或合理26.30日内再住院率同比下降或合理27.并发症与合并症同比下降或合理七.单病种质量指标单病种名称28.单病种质量指标上报合格率100%八.病案质量指标项目科室
6、目标值月完成情况29.甲级病历率（无丙级病历）90%30.出院病历3工作日内归档率90%31.出院病历7工作日内归档率100%32.病案首页主要诊断正确率100%九.护理质量与安全指标33.基础护理合格率95%34.高危患者压疮风险评估率100%35.高危患者跌倒/坠床风险评估率100%2013年科质量与安全指标（外科）项目科室目标值当月完成情况一 科室质量与安全指标1.出院患者总数2.手术总例数3.三、四级手术例数4.死亡例数5.非计划再次手术例数6.择期手术手术后并发症例数7.住院时间超过30天患者病情分析率100%8.科室平均住院日（天）9.科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年项
7、目科室目标值当月完成情况二重点病种质量指标重点病种名称10.总例数11.死亡例数12.2周与1个月内再入院例数13.平均住院日（天）三.重点手术质量指标重点手术名称14.总例数15.死亡例数16.平均住院日（天）四.合理用药指标17药品收入占医疗总收入比例（药占比）18住院患者抗菌药物使用率19.抗菌药物使用强度（DDDs）20类切口手术患者预防使用抗菌药物比例五.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率（能送检的必须送检）21.使用抗菌药物总体送检率30%22.限制使用级抗菌药物送检率50%23.特殊使用级抗菌药物送检率80%六.医院感染指标项目科室目标值当月完成情况24.医院感染发病
8、率0.5%25.医院感染漏报率50%27.完成率70%28.平均住院日（天）较前缩短或合理29.30日内再住院率同比下降或合理九病案质量指标30.甲级病历率（无丙级病历）90%31.出院病历3工作日内归档率90%32.出院病历7工作日内归档率100%33.病案首页主要诊断正确率100%十.护理质量与安全指标34.基础护理合格率95%35.高危患者压疮风险评估率100%36.高危患者跌倒/坠床风险评估率100%2013年药剂科质量与安全指标项目科室目标值当月完成情况一.科室质量与安全指标1.急诊药学调剂服务时间24小时X7天2药房盘点账物相符率90%3特殊药品账物相符率100%4药库盘点账物相符
9、率100%5药库药品质量抽检合格率100%6调剂室药品质量抽检合格率100%7调配处方复核率100%8发药“三注一交代”执行率100%9.不合理处方率1%10.库房发出药品质量合格率100%11.每年增减调整药品率5%12.调剂室出门差错率0.01%13.药库、药房药品破损率90%三.仪器设备维护15.仪器设备维护及时率100%四.医院感染指标16.洗手正确率100%17.手卫生依从性95%五.投诉管理18.有效投诉例数逐年下降2013年检验科质量与安全指标项目科室目标值当月完成情况一 科室质量与安全指标1.急诊血常规检验报告时间30分钟2.急诊生化、免疫检验报告时间90%5.时限符合率（临检
10、血常规项目w30分钟出报告；生化、免疫常规项 目W1个工作日出报告；微生物常 规项目W4个工作日）90%6.开展常规检验项目室内质控每检测批次至少有1次室内质控7.参加临床生化、免疫、临检、微生物专业室间质评全年总评合格（PT 80% ）8.检验报告（急诊除外）双签字符合率100%9标本合格率95%10.检验危急值报告率100%二满意度调查11.医患满意度90%三.仪器设备维护12.仪器设备维护及时率100%四.医院感染指标13.洗手正确率95%14.手卫生依从性95%五.投诉管理15.有效投诉例数逐年下降2013年病理科质量与安全指标项目科室目标值当月完成情况一 科室质量与安全指标1常规诊断
11、报告准确率99%2病理诊断报告5个工作日内发出符合率95%3常规切片的优良率98%4.细胞学诊断规范、准确抽查达到规定要求 95%5.病理报告书书写内容与格式符合规范90%7.术中快速病理单件标本的冰冻切 片制片在15分钟内完成率100%8.常规切片优良率98%9.快速病理诊断报告在收到标本后30分钟内完成率95%10.快速病理诊断与石蜡病理诊断符合率95%11.病理报告单签字与授权文件符合率100%12.标本交接制度与流程相关人员知晓率100%二满意度调查14.医患满意度90%三.仪器设备维护15.仪器设备维护及时率100%四.医院感染指标16.洗手正确率95%17.手卫生依从性95%五.投
12、诉管理18.有效投诉例数逐年下降2013年血液透析室质量与安全指标项目科室目标值季度完成情况一.质量管理方面基础数据1.季度血液透析（简称“血透”）总例数2季度血透治疗总例次普通血透治疗总例次高通量血液透析治疗总例次血液透析滤过治疗总例次血液滤过治疗总例次单纯超滤例次3季度维持性血透患者的死亡例数4.季度维持血透患者透析1年内死亡率5季度血透中严重（可能严重危及患 者生命）并发症发生例次6.季度可复用透析器复用率与平复用次数7.季度血透患者乙肝病毒表面抗原 或E抗原转阳病例数8.季度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数9季度血透转腹透例数10.季度血透转肾移植例数二维持性血透患者质量监测指标11.维持性血透患者质量监测指标12.季度溶质清除（尿素下降率URR65% ）例数13.季度肾性贫血的纠正（血红蛋白110 130g/l ）例数
