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1、心胸外科管理制度目 录1、安全管理制度32、教学管理制度43、病房管理制度54、工作制度95、危急值报告制度及应对流程106、医疗护理差错、事故预防制度137、医疗过失行为和事故报告制度188、非计划再次手术监控制度219、抗菌药物临床应用管理工作制度2310、抗菌药物分级管理制度2411、抗菌药物动态监测及超常预警制度 2712、心胸外科病历质量管理制度 2913、心胸外科不良事件报告制度 3114、心胸外科质控小组工作制度3215、抢救工作制度3316、危重患者抢救制度35（一）安全管理制度1、从思想上重视医疗安全管理，抓住主要环节，对不安全因素采取有效对策，防范不安全事件发生。2、医疗安
2、全是医疗质量标志之一，也是医院管理中一项十分重要的环节，因此要求全科工作人员必须做到:(1)不断提高医务人员素质，从医德修养和业务能力两方面抓起，狠抓医务人员的基本功训练，有组织有计划地对医务人员进行基本功培训、考核、提高。(2)不断提高医务人员的思想政治素质，加强职业道德教育，不断改进服务态度，时刻把病人的安危放在心上；牢固树立“安全是灵魂，质量是生命”的观念。(3)严格规定并执行各级医疗技术人员的职责和技术操作规范。(4)加强医院卫生学管理，建立健全各项规章制度。3、要定期对工作人员进行法制观念的教育，医院制定的各种医疗规章制度、操作常规要严格贯彻执行。防止违反制度或操作规程而发生差错事故
3、。4、制定本科医疗安全教育计划和医疗安全制度。积极采取有效防范措施，认真作好记录。5、定期检查医疗安全防范措施，好的表彰，差的批评，并限期改进。（二）教学管理制度1. 主任或副主任要亲自抓教学工作，负责审阅医教秘书拟定的带教计划，并监督其执行；参与临床教学工作，及时解决教学中存在的问题，定期检查、总结、上报。2. 医教秘书根据各院校实习大纲要求，结合科室实际拟定带教计划，并负责按带教资格的有关规定安排实习学生，给学生介绍科室工作制度和教学工作制度，平时结合临床实际给学生以指导并抽查其实习情况，遇到实习中重大问题，及时与医教科联系研究解决；全面关心学生的思想、学习、生活，负责召集科内有关人员，认
4、真为实习生作出负责任的实习评语。3. 正、副主任医师负责指导并担任实习教学及进修人员培训工作。4. 主治医师担任临床教学，指导实习进修医生工作。在所属住院医师无带教资格时，全面负责本组的带教工作。5. 护士长负责介绍病区管理有关规章制度，负责学生的基础护理知识讲解和有关护理技术操作指导。6. 有带教资格的住院医师或门诊医师指导实习医生进行医疗工作，带领实习医生查房；负责修改和补充实习医生书写的病历、病程记录及各种检查申请单并签名，对不符合要求的病历，要求实习医生重写；指导实习医生做有关诊疗技术操作；注重发挥实习医生独立思考问题的能力，锻炼其工作能力，定期征求实习生对带教的意见，并向上级反映。
5、（三）病房管理制度1病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。2定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。3保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。5保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。6医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。7病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。8护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明
6、原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。9定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。10病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。附1：病房工作人员守则1对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。2对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。3有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。4不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。5在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的
7、器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。6有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。7对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。8合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。9保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫，保持清洁卫生。10按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动
8、静相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病员参加文娱活动。11重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。附2：住院规则1住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。2住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。3住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。4住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。5住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。6
9、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。7住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。8住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。9为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。10住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。11病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。（四）工作制度1、认真执行医护人员岗位职责制和医务人员医德规范及实施办法，健全科内医德医风的约束机制。2、对危重病员做到随到随诊，不推诿病人。对新入院病员
10、，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录。3、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治医师每日查房一次，住院医师上、下午各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时处理。4、严格执行各项规章制度和技术操作规程。（1）严格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理。（2）严格执行手术前讨论与小结和审批制度。根据手术的难易，决定不同职称的医师负责手术操作。（3）树立无菌操作观念，严格无菌技术操作，防止院内感染。（4）严格执行输血程序以及输液、用药的各项规定，严防输错血、用错药。5、加强理论学习，开展基本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。6、加
11、强医疗安全教育，严防差错事故的发生。7、认真搞好帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平。做好进修、实习生的带教工作。(五) 危急值制度及应对流程（一）危急值制度：一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。 二、本科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。三、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情
12、，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。四、“危急值”结果见附表。 （二）、危急值报告流程：本科室对于危急值按以下流程操作：1)辅助检查科室发现危急值后，电话通知本科室，护士接电话后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检查报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。本床科室需将接电话人员的姓名告知辅助检查科室报告人员。2)接电话的护士作完记录后必须
13、在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，主治医生，科主任，医教科。3)被通知医生应当在登记本上确认签字。4)医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。 附表：危急值项目低限高限单位血钙1.753.5mmol/L血钾2.86.0mmol/L血氯80120mmol/L血糖2.830.0mmol/L总胆红素大于510umol/L谷丙转氨酶ALT 大于1000U/L谷草转氨酶AST大于1000U/L白蛋白ALB 小于25g/L尿素氮 大于28mmol/L血淀粉酶 大于1000U/L动脉血Ph7.257.55mmHg动脉血PCO22580mmHg动脉血PO2小于65mmHg肌红蛋白 大于220ug/LPLT50600109/LWBC2.530109/LHB60200G/L血钠120160mmol/L（六）医疗护理差错、事故预防制度为了预防医疗护理差错事故，特作以下规定：1、医师对新入院病人要认真、仔细、全面地检诊，及时、准确做出诊断，给予有效的治疗。对疑难、重危病人要实行三级检诊，防止误诊、漏诊或贻误治疗。2、对急诊病人应以高度的责任心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。必要时立即请上级医师检诊或有关科室会诊。对重危和急症病人不受医疗划区的限制，都要积极救治，不得借故互相推诿，见危不救。3、
