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1、深静脉置管的适应症和禁忌症(一)、深静脉置管的适应症1.抢救严重休克等危重病人;2.需要体循环和血液动力学波动较大、输血量较大的手术;3.监测中心静脉压;4.静脉输注低渗、高渗和刺激性溶液;5.血液透析、血液滤过、血液置换；6.需要长期静脉置管者(10天以上);7.外周静脉穿刺静脉困难者.(二)、深静脉置管的禁忌症1.锁骨下静脉和颈内静脉（1）严重的出、凝血障碍；（2）上腔静脉、锁骨下静脉等梗阻、损伤；（3）严重肺气肿，使胸膜顶升高；（4）呼吸窘迫，不能取肩高头低体位；（5）气管切开，局部有大量分泌物；（6）穿刺部位有存在感染、烧伤；（）呕吐、烦躁和不合作的病人股静脉（）股动脉波动消失；（）腹
2、股沟及骨膜感染；（）下腔静脉阻塞；（）高凝状态；（）有肺栓塞病史；（）腹部穿透伤有可能伤及腔静脉者.并发症及分析 （摘自186例中心静脉置管的并发症及护理体会背景）3.1.1 与穿刺有关的并发症 锁骨下及颈内静脉穿刺因解剖复杂，邻近重要脏器多，易误伤动脉、胸膜和肺。最常发生的并发症是气胸(发生率约6%)、出血(局部血肿或纵隔血肿或血胸，0.5%2%)、胸腔内灌注(6.5%)、空气栓塞(罕见)、心律失常(3.3%)、血管神经损伤等1。本组患者有5例并发症与穿刺有关，2例是误入动脉引起血肿，经局部压迫0.5 h后血肿逐渐吸收；胸膜损伤致气胸1例，胸片示“右侧气胸压缩10%”，经吸氧及卧床休息等处理
3、，5天后复查胸片示“基本吸收”；因导引钢丝进入右心室造成心脏激惹致室上性心动过速2例，即予静脉注射异搏定5 mg后复律。 3.1.2 与置管有关的并发症 a，感染：中心静脉置管导致感染的发生率是相当高的。病原微生物可来源于营养液及配制过程中的污染，输液管道，穿刺处皮肤或沿导管窦道、裂隙感染等1。据统计，美国每年约有5万10万的插管患者发生中心静脉导管感染(CVCRI)，其病死率为10%20%。ICU则25%2。本组186例患者由于严格按照无菌原则进行操作，并认真检查输液系统，包括进空气的除尘滤器、输液泵的选择及各连接点可靠性检查，故与感染有关仅3例，2例系因长期应用广谱抗生素致霉菌感染，1例乃
4、因患者应用大剂量抗排斥药物而致免疫力极度低下导致的表皮葡萄球菌感染，与北京协和医院报道大致相同3。b，堵塞：本组有2例患者发生导管部分堵塞，阻塞因素与封管、输血制品有关，经用肝素盐水反复冲洗后完全通畅。 3.1.3 与代谢有关的并发症 与长期置管行中心静脉营养治疗有关5例。分别为微量元素锌、铬等缺乏引起的皮炎和感觉异常2例，经补充相关微量元素后好转；因患者对氨基酸耐受不良导致肝脂肪变性合并肝毒性产生1例(系可逆性，停用后好转)；有糖尿病基础，在输脂肪乳剂时引起高渗性非酮性昏迷2例，经持续静脉点滴小剂量胰岛素，大量输液及补碱等措施后好转。 3.1.4 脱管 有2例患者置管后分别在第37 h和第7
5、2 h后脱管，可能与导管置入深度不够，固定不牢或者缝线不牢靠，外用胶布粘贴未加强有关。 3.1.5 下肢静脉栓塞 有2例患者置管后分别在第22天和第31天发生下肢静脉栓塞，均为股静脉置管者，其中1例患者发现及时，立即予以静脉溶栓后好转，1例因长期卧床，合并全身多处褥疮而影响观察致病情加重后死亡。 并发症的预防与护理 3.2.1 置管前宣教 在置管前后做好患者的心理护理和宣教工作，让其积极配合，消除对穿刺的恐惧感和带管的不安心理，以及在置管后日常住院生活中如何防止污染，防止不慎拔出等。 3.2.2 穿刺时防护 操作者必须经验丰富，穿刺时动作要熟练、规范，置管后密切观察生命体征与局部情况，了解患者
6、的主诉，及时发现和处理与穿刺有关的情况，必要时应摄片明确置管情况。 3.2.3 注意巡视 严格遵循无菌操作原则和规程，防止各种感染。要注意各班严格交接，多巡视 。每次均须观察导管的插入长度(看刻度)，导管的固定情况，导管是否通畅 ，周围皮肤有无发红、肿胀、压痛，输注液体的性质、 量、浓度、速度等。 3.2.4 局部皮肤护理 除严密观察局部皮肤有无红肿热痛等炎症反应外，每日或隔日换药一次，有潮湿或污染则随时更换，因碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血4，故每次更换以碘酒、酒精消毒后，加用碘伏涂于穿刺口。近有研究发现透明敷料比棉质敷料更易增加CVCRI的危险性，因此建议使用棉质敷料5。有文献
7、研究数据表明多种抗生素膏的应用与不断增加的念珠菌感染有关2，因此建议最好少用抗生素膏。 3.2.5 保持导管通畅 每6 h8 h用5 ml10 ml肝素盐水(含肝素1 mg2 mg)冲管。有报道使用肝素稀释液引起过敏1例6，因此，应密切观察封管后患者的反应。 3.2.6 预防脱管 做好导管固定，防止脱落。可用缝线固定在皮肤上，更换敷料时注意观察缝线有无脱落，导管有无脱出。 3.2.7 注意中心静脉导管的选择 用药复杂、繁多或需多条静脉通道的患者，一般应使用双腔中心静脉导管置管，建立多条静脉通道，减少配伍禁忌，分别输入液体、营养物质及血制品等。要尽量减少多腔中心静脉导管的使用，减少三通开关的使用
8、和操作，每次注药或换管均要严格消毒，严禁重新插入不慎被拉出体外的部分导管，缩短中心静脉导管的留置时间，提高穿刺水平，减少组织损伤及血肿的发生，消灭细菌繁殖的场所。 3.2.8 定期细菌培养 定期做置管处局部皮肤及管口细菌培养。 3.2.9 禁忌证 经常经导管加入药物或经导管采血增加了污染的机会，故应视为禁忌临床上，常用以穿刺、置管的深静脉是锁骨下静脉、颈内静脉和 股静脉。下面对这三条静脉作进一步介绍。（1）锁骨下静脉：腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形；长34，直径12;由第一肋上面行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉。锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下动脉。动、静
9、脉之间由厚约0.5的前斜角肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5。该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下肌筋膜等结构紧密连接，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺。但管壁不易回缩，若术中不慎穿破容易招致空气进入导致空气栓塞。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。（）颈内静脉：起与颅底颈静脉孔后部，于锁骨的胸骨端后方的第肋内侧与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。颈内静脉穿行于颈动脉鞘内。颈动脉鞘上起与颅底，下连接纵隔。在颈动脉鞘内，颈内静脉先后位于颈内动脉和颈总动脉的外侧，其后方是迷走神经位。颈内静脉浅面被胸锁乳突肌等肌群覆盖。颈
10、内静脉下段位置较表浅，在锁骨和胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头组成的三角区的顶点穿行并位于此三角的中心位置。因临近没有重要器官，常用作静脉穿刺。右侧颈内静脉、头臂静脉和下腔静脉几乎成一直线且无胸导管，临床上颈内静脉穿刺常取右侧进行。颈内静脉管腔常处于开放状态，有利于血液的回流；但当颈内静脉破裂时，由此而容易引起空气栓塞。（）股静脉：为腘静脉向上的延续，由收肌腱裂空处起始，行经收肌管及股三角，穿血管腔隙移行为髂外静脉。在收肌管内，静脉位于动脉的后外侧，向上即转向动脉的后方，至股三角上部则位于动脉的内侧。股静脉除收集与股动脉分支伴行的同名静脉血液外，还收集大隐静脉血液。股三角上界为腹股沟韧带，外侧界为缝
11、纫机，内侧界为长收肌内侧缘，尖向下与收肌管延续。股三角的前壁是阔韧膜，其后壁为髂腰肌、耻骨肌和长收肌构成凹陷的肌槽。在股三角内，股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。寻找股静脉时应以搏动的股动脉为标志。经颈内静脉穿刺（中路）：1、患者去枕平卧,头稍后仰,并转向对侧，使颈伸展, 必要时肩背部略垫高,头低15-30。2、胸锁乳突肌下段胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称为胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角的顶点约离锁骨上缘2-3横指靠近锁骨头处作为穿刺点。遇有肥胖、小儿及全麻后的病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，其上方约1-1.
12、5cm处为穿刺点。3、带无菌手套，穿刺部位常规消毒铺巾，消毒范围为左侧过颈及胸骨中线，右至肩峰，上至下颌下缘，下至乳头。4、左手食指和中指压在颈动脉搏动上方，右手持2ml盛有局麻药的注射器行穿 刺点局麻并试穿。在颈动脉搏动外侧，针干与皮肤呈30-45度角，与中线平行直接指向尾端或同侧乳头方向，边进针边保持负压回抽，约进针1-2cm可回抽到静脉血，血液回抽通畅且颜色为暗红色，证明试穿成功。换成穿刺针与试穿针以相同的方向穿刺，约在相同的深度或略深回抽到静脉血。有时回抽血的颜色并不是进入静脉的可靠标志（如高浓度氧吸入或有动静脉分流时），可取下针筒，若血液喷涌而出，提示可能为动脉，此时可连接输液器，若
13、液体不能滴入，甚至血液反流，则所穿刺为动脉无疑。使用7F及以上导管时，必须仔细确认，否则可能造成动脉撕裂，造成严重损害。所穿刺血管确认为静脉后，手置于患者颈部固定穿刺针，而不应悬空（易导致穿刺针移位）。用导丝助推器将导丝通过穿刺针的尾部送入静脉，推进到适当的深度（成人约为30cm），固定导丝取出穿刺针。用扩皮器扩张皮肤和皮下组织，将导管穿入导丝，左手固定导丝，右手握住导管的头端轻轻转动推进，按照导管上的刻度将导管置入10-15cm（平均13cm）深，退出导丝后立即封闭导管，以防气体进入，用注射器回抽排气后连接输液或测压装置，再次消毒后，用敷料和胶布固定导管，或用缝线将导管固定到病人身上。5、简
14、易测压法：可用普通输液器充满生理盐水后，下端接一个三通管上，上端通向大气并固定在输液架上，在输液器上标定“0”点， “0”点与病人右心房在同一水平。测压时，再使导管与测压输液器相通，可见输液器内液面下降。至液面稳定时，所剩液面高度即为中心静脉压，正常值为（4-12cmH2O）。深静脉置管的选择及优缺点深静脉置管部位的选择取决于以下各种因素：如解剖学、机体重要系统或主要器官的功能以及有无局部病变（水肿、皮肤破损或感染等）。三种深静脉置管的比较如下。1、锁骨下静脉置管：便于观察，便于护理，头颈活动不受限。但穿刺要求高，发生血、气胸的危险性较高。2、颈内静脉置管：并发症较少，易护理，便于观察，可长期留置。但易被痰液、呕吐物污染；气管切开者则不宜；形成血肿可压迫气管。3、 股静脉置管：位置固定；走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功，安全系数大，容易掌握，为初学者首选；股静脉为正压且远离心房，穿刺时较不易引致空气误入。但容易被二便污染较容易合并感染、血栓形成的可能，不便观察。因此临床上较多使用锁骨下静脉和颈内静脉置管，较少使用股静脉置管，多在急诊复苏或上腔静脉损伤时使用。1
