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1、(一)发病原因前列腺炎的病因多种多样，不同的前列腺炎类型其病因不一。细菌性前列腺 炎的发病中感染因素占主导地位，在非细菌性前列腺和前列腺痛的发病中，感染 因素可能是一诱发或初始作用因素，而非感染性因素可能占主导作用。在前列腺炎发病中可能起作用的因素有以下几方面：1. 感染因素(1) 细菌：在细菌性前列腺炎中致病微生物与引起泌尿生殖道感染的致病菌 相似。常见的致病菌是大肠埃希杆菌(大肠杆菌)，少数是变形杆菌、克雷白杆菌、 肠球菌等;革兰阳性菌引起感染的机会不多。绝对厌氧菌很少引起前列腺感染。 革兰阳性菌在病因学中的作用尚有争论，大多数研究者同意肠球菌引起慢性前列 腺炎。然而其他革兰阳性菌如葡萄球
2、菌属、链球菌、细球菌、类白喉对前列腺炎 的致病作用，许多学者还持有疑问。最近一些研究者认为，革兰阳性细菌除肠球 菌外，很少引起明显的前列腺炎。在国内，患者前列腺液培养中金黄色葡萄球菌 还是常见的细菌，是否菌种上与国外情况不同，还是属于尿道菌的污染，需待进 一步阐明。多数前列腺感染是单一致病菌引起，然而由两种或两种以上菌株或类 型细菌引起者也时有发生。细菌性前列腺炎可能因为细菌感染后的尿液逆行或反流感染。感染的尿液可 经开口于后尿道的前列腺导管入侵。尿液流入前列腺比较常见，而且肯定在细菌 性前列腺炎的致病原方面起着重要作用。有研究者对前列腺结石通过结晶形态分 析，发现结石中许多成分在正常前列腺液
3、中不会出现而仅出现于尿液中。其他可能包括直肠内的细菌通过直接扩散或淋巴扩散和血源性感染扩散。有研究者发现一些慢性细菌性前列腺炎患者的前列腺液和他们的女性性伴 侣的阴道分泌物有相同的致病菌，这就提示：细菌性前列腺炎可能是性交过程中 细菌经尿道外口逆行感染的结果。淋病奈瑟菌(淋球菌)或非淋球菌尿道炎患者合 并淋病奈瑟菌前列腺炎为性接触性疾病。无避孕套保护的肛门直肠性交可能因肠 道细菌感染引起尿道炎、泌尿生殖道感染或附睾炎，同样也可引起细菌性前列腺 炎。许多细菌性前列腺炎是经尿道插导尿管并发尿道感染的结果。非细菌性前列腺炎和细菌性前列腺炎的感染途径可能是：上行尿道感 染;排到后尿道的感染尿逆流到前列
4、腺管;直肠细菌直接扩散或通过淋巴管 蔓延侵入前列腺;血源性感染。(2) 支原体和衣原体：慢性非细菌性前列腺炎是一种原因不明的炎症病变， 已有资料表明，非细菌性前列腺炎是细菌性前列腺炎的 8 倍,有人认为分解尿素 尿原体(ureaplasmas urealy ticum)及沙眼衣原体或许是非细菌性前列腺炎的致 病因素，但证据仍不充分。许多学者认为，分解尿素尿原体或许是这种前列腺炎的致病原因，也可能是 一种腐生生物(saprophytes)。沙眼衣原体是否为前列腺炎致病因素，尚有争论。 男性40%非淋菌性尿道炎和35岁以下多数急性附睾炎均因沙眼衣原体感染引起， 而大约1/3非细菌性前列腺炎患者有尿
5、道炎。因此，它有可能为非细菌性前列腺 炎的病因，但不少研究证明即使有，也不是重要的因素。(3) 真菌及寄生虫:真菌引起前列腺感染主要见于AIDS患者。患者的抵抗力 遭到严重的损失，发生真菌性前列腺炎。引起前列腺炎的寄生虫主要有阴道毛滴 虫、血吸虫等。2. 化学因素 非细菌性前列腺炎的原因和致病原目前尚不清楚，致病菌有可 能是无法确定的致病微生物，近年临床研究发现衣原体和支原体可能是慢性前列 腺炎的主要致病菌。或者它是非感染性的疾病，有人推测可能是尿液反流入前列 腺引起“化学性”前列腺炎。近年来有研究发现，慢性前列腺炎患者有前列腺内尿液反流，这可能对各类 前列腺炎的发生均有重要意义。另外有很多成
6、年男性通过B超检查发现前列腺内 有结石的存在，但在 X 线上不能检出。而结石成分分析发现为尿液中成分而非前 列腺液中成分。故推测前列腺结石的形成与尿液反流有关。感染后的结石可长期 存在于腺体内，作为感染病灶不易消除。有人研究在前列腺切除前将炭粒粉溶液 注入患者膀胱内，以后在切除前列腺标本中发现腺体及导管内有炭末;非细菌性 前列腺炎患者膀胱内先注入炭粉溶液， 3天后再进行前列腺按摩，可见前列腺液 内有很多巨噬细胞含有碳粒;非细菌性前列腺炎和前列腺痛患者行排尿期膀胱尿 道造影时，发现尿液反流非常严重，前列腺及射精管内均可见显影。因此认为前 列腺内尿液反流所造成的化学性因素，可能是非细菌性前列腺炎发
7、病的重要原 因。有研究认为，尿液回流进入前列腺是重要因素，通过影响嘧啶和嘌呤的代谢， 提高尿酸浓度而引起前列腺炎，非细菌性前列腺的发病和前列腺分泌物中尿酸水 平相关。根据上述理论，使用别嘌呤醇对非细菌性前列腺炎有治疗作用。但也有 研究得出与上述结果相反的结论。3. 免疫因素 关于前列腺炎的免疫学研究可以追溯到最初的通过研究前列腺 液中的免疫球蛋白，发现抗体包被细菌，以及抗前列腺抗体的存在。最近应用动 物模型成功模拟前列腺炎是一个自体免疫反应的过程。令人鼓舞的是研究发现在 前列腺炎的发病过程中细菌产物提供了最初的抗原刺激，引起随后的免疫反应过 程。( 1 )免疫球蛋白包被细菌:在1 979年，
8、Thomas 发表了一篇文章，文章阐述 通过检测尿液中的抗体包被细菌，肾盂肾炎可以从膀胱炎中鉴别开来,35侧肾 盂肾炎患者34例可检测出抗体包被细菌。而20例膀胱炎患者中仅检测出1例抗 体包被细菌。通过这种方法可以将上尿路与下尿路感染区分开来。其后的研究 14例正常人群和51例前列腺炎患者的精液，发现25例前列腺患者可检测出抗 体包被细菌。在25例中有24例发现IgA抗体，10例发现IgG抗体。在正常人 群的精液中未发现抗体包被细菌。血浆中细菌特异性抗体：以后的研究是评价前列腺炎患者血浆中抗大肠埃希 杆菌(大肠杆菌)抗体的滴度。Meares等研究25例大肠埃希杆菌(大肠杆菌)引起 的前列腺炎患
9、者血浆凝集抗体的滴度明显高于对照组。在这篇研究中以对照组的 稀释滴度定为无反应。接着的研究发现，在前列腺炎患者中，那些治疗有效的患 者，抗体滴度逐步下降至正常。而那些治疗未愈的，抗体滴度逐步下降至正常。 而那些治疗未愈的，抗体滴度居高不下。(2) 前列腺液中的免疫球蛋白：不少研究小组研究前列腺分泌液中的免疫球 蛋白。最初的研究开始于1963年，Chodirker和Tomasi首先证实并定性测定正 常人前列腺液中IgG和IgA，其后的研究者，运用不同的技术，证实在细菌性前 列腺炎中存在全身和局部免疫反应。Shortliffe等人应用固相放射免疫法(RIA)研究人类急性和慢性前列腺炎 时的免疫反应
10、。他们发现在前列腺液中有明确的局部抗体反应，主要是分泌型 IgA，它独立于血浆反应之外，且呈针对感染原的抗原特异性。在急性前列腺感 染初期血浆和前列腺液中抗原特异性IgG升高，经药物治疗后慢慢下降，延续6 12个月，前列腺液中抗原特异性IgA水平在感染后立即升高，治疗12个月后， 才会慢慢下降;但感染初期升高的血浆IgA水平仅1个月即下降。在慢性细菌性 前列腺炎中，尽管在前列腺液中抗原特异性IgA和IgG均升高，但血浆中没有肯 定的免疫球蛋白。在慢性细菌性前列腺炎经药物治疗后，前列腺液中IgA持续升 高1年，而IgG持续6个月。在未治愈的慢性细菌性前列腺炎患者中，前列腺液 抗原特异性IgG 一
11、直维持升高水平。测定前列腺液中抗原特异性IgA和IgG水平 不仅有助于帮助诊断前列腺炎，而且有助于明确治疗的有效性。明确了总免疫球蛋白升高，下一个步骤是研究细菌特异抗体的变化。早期的研究利用细菌谱，发现前列腺液中细菌特异性抗体的升高。研究发现 非细菌性前列腺炎患者前列腺液中免疫球蛋白(包括IgA和IgG)均中等程度升 高，但未能检测出细菌特异性抗体。为了确定抗菌的免疫球蛋白真实的特异性，有研究使用患者自身的感染细菌 检测抗体的特异性。研究者们通过检测分泌型免疫球蛋白来确定细菌性免疫球蛋 白。包括检测中段尿和前列腺按摩后尿液中的免疫球蛋白。研究对象包括细菌性 前列腺炎14例，非细菌性前列腺炎8例
12、，未感染人群11 例。在所有各组中， IgA 和IgG在前列腺按摩后升高，然而在检测特异性抗细菌免疫球蛋白后发现，在正 常人群和非细菌性前列腺炎患者中，该免疫球蛋白主要是IgG稍微升高，而在细 菌性前列腺炎患者中，该免疫球蛋白包括IgA和IgG均明显升高。免疫球蛋白组织学定位：有一篇关于前列腺中免疫球蛋白的定位研究是在正 常对照组和良性前列腺肥大之间进行的。研究发现IgG主要在腺细胞的胞质基底 部分和管腔(duetal lumen)的分泌颗粒内。IgA仅发现位于管腔的分化颗粒内。 以后进行了前列腺炎中免疫球蛋白的研究，与以前的研究不同， 21 例正常对照 组仅 1 例检测出免疫球蛋白。 57%
13、的前列腺炎患者在前列腺组织中检测出免疫球 蛋白。IgM是主要的免疫球蛋白，占85%，主要沉积的部位是腺细胞周围、血管 壁和腺细胞，依次减少。在35%患者中可检测出IgA,而44%患者检测到C4。他 们均未能检测出 IgG。(3) 已改变的免疫状态的其他特性：前列腺感染被认为是男性丕育致命的因 素。Huleihel M等人最近研究生育男性和有生殖系感染史的不育男性精浆中细 胞因子和细胞因子受体的水平。该研究检测精液中IL-1、IL-6、INF-a及其受 体水平。这些因子主要由巨噬细胞针对外来抗原反应而产生，作为免疫球蛋白被 激活的结果，出现于慢性炎症反应中。这些免疫反应可以由可溶性细胞因子受体
14、(包括TNF受体和IL-2受体拮抗剂)控制。作者未检测出IL-1、IL-6和TNFa水 平的变化。然而检测 TNFa -1 受体和 IL-1 受体拮抗剂时发现在有感染史患者中 TNF-1受体出现率降低，而IL-1受体拮抗剂浓度却明显升高。可溶性TNF-1受 体往往在免疫反应中升高，这就可以认为前列腺炎是一个改变了的免疫反应过 程。别的研究发现在少精症不育患者的精液和前列腺液中 IL-8 明显升高。(4) 自体免疫反应：通过研究发现存在有抗前列腺抗原抗体，可能被认为是 一个证据，表明非细菌性前列腺炎为一种自体免疫性疾病。研究发现在BPH患者 的前列腺组织的确存在有前列腺特异性抗原(PSA)抗体。
15、(5) 动物模型：1984年，Pacheco-Rup il通过给Wins tar大鼠回输30天前已 被前列腺抽提物免疫的大鼠的脾脏细胞。证实了在前列腺炎的发展过程中，T淋 巴细胞是必需的。接着的研究证实前列腺炎并非通过针对前列腺提取物的抗体免 疫所始动的。用同样的模型，发现在炎症反应的过程中，存在着肥大细胞的激活 和脱颗粒。在Wins tar大鼠身上自发性前列腺炎中发现，前列腺神经纤维密度、 肥大细胞密度和炎症反应随着年龄增加，而且邻近肥大细胞的神经纤维脱颗粒现 象特别明显，而当肥大细胞远离神经纤维时，这种现象并未发生，这种现象提示 神经免疫调节的过程。PSA是一种组织特异性抗原，组织特异抗原
16、和胸腺T淋巴细胞之间的相互作 用主要是由于相关克隆的缺失或无反应。利用这一概念， Tagneli 等分别在出生 时，出生后生存3天，出生后生存7天，切除小鼠胸腺。只有那些出生后3天被 切除胸腺的大鼠发生前列腺炎。而且这些相应的小鼠产生抗前列腺的IgG抗体。 所以，最初免疫过程是由T淋巴细胞介导，并继以抗体的产生。进一步研究发现 给这些出生后3天的小鼠回输正常成年小鼠的CD4+T脾脏细胞，能预防前列腺炎 的发生。但青春期雄性鼠的脾脏细胞无此作用。(6) 免疫因素对治疗的影响：利用形成自体免疫反应相识的动物模型，类固 醇技术和雄激素能成功地用于反复性前列腺炎模型(Lewis大鼠)以减轻炎症反 应的程度。由于肥大细胞的颗粒和组胺的释放在前列腺炎发病中的作用已被注意到，可 以在治疗中使用少许的精组胺制剂(hydrosysin)。4. 其他相关因素 以往的研究已发现，性激素营养、过去泌尿系感染史、紧 张程度、精神因素、过敏性和性生活等等，都是引起前列腺炎的潜在因素
