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1、附件2宁波国家高新区残疾人康复工程服务记录表姓 名性 别男 女出生年月身份证号残 疾 证 号联系电话家庭住址核证日期监护人姓名与监护人关系监护人住址联 系 电 话残疾类别和程度视力残疾 视力残疾程度：一级 二级 三级 四级 听力残疾 听力残疾程度：一级 二级 三级 四级言语残疾 言语残疾程度：一级 二级 三级 四级肢体残疾 肢体残疾程度：一级 二级 三级 四级左小腿截肢 右小腿截肢左大腿截肢 右大腿截肢智力残疾 智力残疾程度：一级 二级 三级 四级精神残疾 精神残疾程度：一级 二级 三级 四级省 定 项 目康复需求适应指征筛查情况及康复服务结果、费用记录（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“”
2、和“”时，请在选择项“”）1、白内障复明手术：（一次手术只允许做一只眼睛）可以手术：左眼手术 右眼手术 ； 不可以手术术前裸眼视力 ；术后裸眼视力 无光感0.02 0.020.05 0.050.1 0.10.3 0.3人工晶体： 植入； 未植入住院治疗费用：￥ 元 本人或监护人签字： 手术医院： （盖章） 年 月 日2、助听器验配： 可以验配：左耳验配 右耳验配 ； 不可以验配左耳听力损失 分贝； 右耳听力损失 分贝左耳听力补偿效果：最适 ； 适合； 较适右耳听力补偿效果：最适 ； 适合 ； 较适助听器验配费用：￥ 元 本人或监护人签字： 验配机构： （盖章） 年 月 日康复需求适应指征筛查情
3、况及康复服务结果、费用记录（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“”和“”时，请在选择项“”）3、助视器验配： 可以验配 ； 不可以验配视力补偿效果：最适 ； 适合； 较适助视器验配费用：￥ 元 本人或监护人签字： 验配机构： （盖章） 年 月 日4、下肢假肢装配： 可以装配：左小腿 右小腿 左大腿 右大腿； 不可以装配装配假肢：左小腿假肢 右小腿假肢 左大腿假肢 右大腿假肢假肢装配费用：￥ 元 本人或监护人签字： 装配机构： （盖章） 年 月 日市 定 项 目康复需求适应指征筛查情况及康复服务结果、费用记录（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“”和“”时，请在选择项“”）5、辅助器具配送：可以
4、配发：偏瘫 截瘫 脑瘫 截肢 儿麻 其他； 不可以配发配发辅助器具：拐杖及助行器具 轮椅、手摇三轮车等代步工具防褥疮垫 座便器具 吊环 家居环境无障碍改造其他 辅助器具配发效果：显效 有效 无效辅助器具配发费用：￥ 元 本人或监护人签字： 装配机构： （盖章） 年 月 日6、矫形器安装：可以安装：上肢 下肢 其他； 不可以安装安装矫形器：颈胸腰矫形器 前臂矫形器 颈托 通用围腰单棉鞋矫形鞋 膝踝足矫形器 脊柱固定矫形器其他 矫形器安装效果： 最适 ； 适合； 较适矫形器安装费用：￥ 元 本人或监护人签字： 安装机构： （盖章）年 月 日（续后）（续前表）康复需求适应指征筛查情况及康复服务结果、
5、费用记录（医师、验配师、技师、康复治疗师、特教教师分别填写此栏。遇“”和“” 时，请在选择项打“”）7、肢残儿童矫治手术：可以手术； 不可以手术肢残部位：上肢 下肢 脊柱手术名称：马蹄足 膝内翻 脑瘫肢体畸形 臀肌挛缩 小儿麻痹后遗症 膝关节屈曲 其他 手术出院疗效评价：显效 有效 无效是否装配辅助器具：是 否是否坚持康复训练：是 否住院治疗费用：￥ 元 本人或监护人签字： 手术医院（盖章）： 年 月 日8、康复训练：听力言语残疾人机构康复训练 肢体残疾儿童机构康复训练脑瘫 截瘫 截肢 儿麻 其他 肢体残疾人抢救性机构康复训练偏瘫 截瘫 截肢 其他 智力残疾儿童机构康复训练孤独症儿童机构康复训
6、练康复训练效果：显效 有效 无效康复训练费用：￥ 元 本人或监护人签字： 康复训练机构（盖章）： 年 月 日9、精神残疾人服药及住院： 服药 住院药品名称：氯丙嗪(国产)奋乃静 氯氮平 舒必利 三氟拉嗪 氟哌啶醇 阿米替林 氯丙咪嗪 碳酸锂 多虑平丙戊酸钠 卡马西平 心得安 安坦 果导 其他 住院机构名称： 疗 效： 改善很多 稍有改善 没变化 有所下降服药或住院救助金额：￥ 元 本人或监护人签字： 医院（盖章）： 年 月 日说明：1、服务记录表由定点医院、定点服务点的主检医师、验配师、技师、康复治疗师、特教教师服务后填写。2、服务记录表一式三份。一份交受助对象；一份作为定点医院或定点服务点向县（市）区残联报销费用的凭据；一份由定点医院或定点服务点留存备。14
