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1、抗结核药物不良反应一、概念：指合格药物在正常用法、用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应二、不良反应严重程度分类药度：症状轻微，不需要停药或特殊处理中度：有明显症状，对器官和功能有一定伤害，需治疗处理或停药。重度：症状严重，对器官和功能有显著伤害，甚至危及生命，需及时治疗抢救。三、不良反应发生率我国1996年2005年共发表抗结核药物不良反应相关文献117篇，不良反应发生率12.6%。按我国500万活动结核病人均接受抗结核治疗，发生药物不良反应患者可达63.1万人。因此，国内报道因抗结核药物毒副反应而改变最佳治疗方案者约20%。四、识别及处理不良反应目的1、提高患者对治疗的依从性，保护病
2、人安全，保证疗程完成。2、关系患者经济负担，良好成本效益等社会问题。五、正确认识抗结核药物不良反应1、结核药物不良反应范围广泛，包括对肝、肾、胃、肠、血液、精神神经和过敏反应等各方面。2、各种抗结核药物均有可能发生不良反应，大部分为轻度反应，少部分可能发生严重反应，应引起重视。六、一线抗结核药物引起的不良反应1、异烟肼：毒性较低，常规剂量少见毒性反应，发生率2.4%。（1）对肝脏影响：约10%出现一过性转氨酶升高，1%发生明显肝损，多见老年及肝脏有慢性疾患者。（2）周围神经炎：双下肢感觉减退，蚁走感，肢体麻木，剌痛、灼热感、常见慢性乙酰化者。（3）中枢神经系统影响：有兴奋作用，燥动不安，欣快感
3、，记忆减退，注意力不集中、头痛、失眠、精神失常等。（4）其他：偶可出现神经炎、排尿困难，便秘，内分泌障碍，高血糖，粒细胞减少，高血糖等。2、利福平（1）肝损害，多发生在用药后650天，与药物使肝细胞中毒、过敏、肝内胆管胆汁、肝肠循环等有关。（2）胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹账、腹痛及腹泻。（3）流感样综合征：发冷寒战、发热乏力、头痛肌痛，可能是肝肾功能损害的信号。（4）皮肤综合征：皮肤发红，尤其头面部可伴皮疹、发热或结膜充血。（5）其他：血小板、粒细胞减少，致畸作用。3、链霉素（1）第八对脑神经（听神经）损害：如头痛眩晕、恶心呕吐、耳痛耳鸣、听力下降。（2）过敏反应：皮诊、发热、关节痛、严
4、重者出现剥脱性皮炎、过敏性休克。（3）肾毒性：尿中红细胞、蛋白质及管型尿，甚至尿素氮及肌酐升高。（4）其他：口周麻木，局部肌肉抽搐（30%），少见的有溶血性再障性贫血，粒细胞减少，视神经炎等。4、乙胺厂醇：副反应较少。（1）视神经损害：发生率0.8%，表现为：视力下降、视物模糊、视野缩小或缺损，多出现在用药26月内，之前可能有眼干燥、灼热、视物疲劳等。（2）禁或慎用：儿童、孕妇、肾功能损害、白内障、糖尿病视网膜炎等。（3）其他：胃肠剌激、头痛眩晕、关节痛、过敏、粒细胞减少等。5、吡嗪酰胺（1）肝损害：转氨酶升高或黄疸，发生率与用量明显相关，常规剂量较少出现肝损害。（2）关节痛：主要发生在大关节
5、，用药的头12月内多见，可能是吡嗪酰胺促进肾小管对尿酸的再吸收引起的血尿酸升高，（3）其他：头痛、排尿困难、贫血、偶见过敏反应。七、准确判断抗结核药物不良反应1、肯定（1）用药与异常表现合理时间关系。（2）有文献资料佐证。（3）停药或减量时，异常表现减轻或消失。（4）再次使用可疑药物时又出现同样异常表现。（5）异常表现不能用其他合并药物、结核病进展及其他因素解释。2、很可能（1）因药与异常表现有合理时间关系。（2）有文献资料佐证。（3）停药或减量时，异常表现减轻或消失。（4）异常表现不能用其他合并药物、结核病进展及其他因素解释。八、合理处理抗结核药物不良反应方法1、密切观察暂不做特殊处理。2、
6、改变用药方法和途径3、对症或结抗治疗。4、停药观察5、住院治疗或抢救。主要根据病人不良反应程度，年龄、病情、合并症、综合分析确定：1、太过积极停药会影响化疗顺利进行。2、不适当的坚持治疗会带来更大伤害甚至危及生命。九、严重不良反应处理原则1、立即停用所有正在服用的药物。2、判定不良反应的程度。3、激素的应用。4、解毒对症。5、抗组胺药。6、补液促进排泄。十、结核药不良反应处理程序与方法（一）恶心、呕吐：是否药物引起？1、复查肝功能：排除药物性肝损害，胃肠反应？2、处理：调整用药时间：分次服用，睡前服用。3、对症：止吐药物、镇静药物、补充电解质。（二）腹泻：是否药物引起？食物因素？肠结核？1、大
7、便常规检查2、腹泻程度3、处理：轻者无需处理，重者止泻剂、补充电解质、调整用药。（三）抗结核治疗中发热。1、非结核感染：35%，其中HAP点98%，与免疫功能下降，病人之间交叉感染有关，致病菌以G-菌和真菌为主。2、结核性感染：27.9%。治疗前发热的患者经合理化疗后5060%2周内退热；2030%10周内退热；1020%发热可持续3月左右；一般为38度左右热度；对治疗后再发热患者，要排除感染、出现并发症、药物反应、病情恶化（类赫氏反应），继续治疗有效。3、合并肺外结核发热：如结核性脑膜炎、胸膜炎、腹腔结核、淋巴结结核等。4、结核药物反应18.6%。多表现为高热伴皮诊，发热与用药物有明显关系，
8、最多见RFP，其次为SM、PAS、PZA、INH、氟喹诺酮类。5、其他原因（1）支气管镜检后。（2）其他疾病：肺癌、结核组织疾病、COPD、WBC下降等。6、结核合并低蛋白血症（1）发热不易控制（2）结核发热与低蛋白血症具有相关性。（四）药物性肝损害及处理。肝脏是药物代谢的主要场所，是药物毒性反应的靶器官，最易受药物损害。1、高危人群：高龄、酗酒、病毒性肝炎、慢性疾患、营养不良。2、监测：用药前评价，用药后监测。发生率1530%，80%发生于用药后17周内。易导致肝脏损害药物：RTBI1321ZPH。3、临床表现：一过性转氨酶升高，肝细胞坏死，脂蛋白代谢障碍、黄疸，出现黄疸者可发生急性肝萎缩，
9、病情凶险，病死率高。4、治疗：甘利欣150mg/qd（iv）还原型谷胱甘肽0.6/qd（iv），静脉补充维生素等。（五）肾功能损害处理肾功能损害50%以上，才能被目前检测手段发现，所以以预防为主，E70%经肾排出，故对肾功能不全者可选用H、R、Z等主要经胆汁排泄的药物。（六）药物性皮诊处理1、轻度者：可观察中继续抗结核治疗，辅以抗过敏处理；2、中度者：除皮诊外有明显水肿、出血点，立即停TB药，除用抗过敏药外加用激素。3、重度者：尤其有剥脱性皮炎者，立即停药住院治疗。（七）过敏性休克处理患者平卧、保持呼吸道通畅，立即心、肺复苏；肾上腺素及时肌肉注射（5分钟可重复注射），氢化可的松使用，抗过敏治疗，扑尔敏等。（八）血液系统副反应处理抗感染、补充铁、叶酸、B12等，必要时使用激素、输血。1
