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1、临床技能学习速查手册之一问诊及病历书写说 明问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版诊断学的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写临床技能学习速查手册问诊及病历书写供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。问诊内容一、 一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度。二、 主诉指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。对当前无症状表现
2、，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。三、 现病史指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。1. 起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；2. 主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；3. 病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；4. 病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；5. 伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问；6. 诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，
3、所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；7. 病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。四、 既往史1. 过去健康状况及患过的疾病；2. 传染病史及传染病接触史；3. 外伤及手术史；4. 预防接种史；5. 过敏史。五、 系统回顾1. 头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；2. 呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；3. 循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；4. 消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；5. 泌尿系统：有
4、无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；6. 造血系统；有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；7. 内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；8. 肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；9. 神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。六、 个人史1. 社会经历；包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；2. 职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间
5、；3. 习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等；4. 冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。七、 婚姻史：包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。八、 月经史：包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式：初潮年龄行经期（天）末次月经日期或绝经年龄月经周期（天）九、 生育史：包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手术产、计划生育状况。十、 家族史：包括父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因
6、、年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。主要症状的问诊要点一、发热（一） 针对发热本身的问诊1. 发热的类型：不同疾病可表现出不同的热型（稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则发热）；2. 发热的热度：低热、中等度热、高热、超高热；3. 发热的临床过程：体温上升期、高热期、体温下降期如何变化；4. 起病时间、季节、缓急、程度、间歇性还是持续性、有无诱因、加重或缓解因素。（二） 伴随症状问诊1. 伴有寒战：常见于细菌性感染疾病（如大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎），疟疾，输液反应等；2. 伴出血现象：常见于急性传染病（如流行性出血热、钩端螺旋体病等），血液系统疾病（如急性
7、白血病、恶性组织细胞病）等；3. 伴明显头痛：常见于颅内出血、颅内感染等；4. 伴有胸痛：常见于呼吸系统感染性疾病（如肺炎、胸膜炎、肺脓肿）等；5. 伴有腹痛：常见于急性消化系统和腹腔感染（如急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎），急性肾盂肾炎等；6. 伴有明显肌肉痛：常见于肌炎、皮肌炎等；7. 伴有关节肿痛：常见于败血症、风湿热、结缔组织病等；8. 伴有昏迷：常见于脑膜脑炎、脑出血等。（三） 诊疗经过问诊（四） 相关及其他病史问诊传染病接触史、疫水接触史、创伤手术史、流产或分娩史、药物服用史或过敏史、性病史、其他病史如糖尿病、结核病、结缔组织病等。二、疼
8、痛头痛（一）针对头痛的问诊1.起病时间、缓急、病程；2.头痛部位、性质与程度；3.头痛发生时间与持续时间；4.有无诱因，加重或减轻头痛的因素：与体位、咳嗽、喷嚏、摇头、俯身等的关系。（二）伴随症状问诊1.伴有呕吐：常见于颅内压增高等；2.伴有眩晕：常见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足等；3.伴有精神症状：常见于颅内肿瘤等；4.伴有视力障碍：常见于青光眼、脑肿瘤等；5.伴有发热：常见于颅内及全身感染性疾病等；6.伴癫痫样发作：常见于脑血管畸形、脑内寄生虫病、脑肿瘤等。（三）诊疗经过问诊（四）既往史、个人史和家族史问诊有无高血压病、感染、颅脑外伤、肿瘤、颈椎病、癫痫病、眼耳鼻喉疾患等病史，有无特殊
9、嗜好、有无毒物接触史、有无扩血管药物服用史、有无精神病和偏头痛家族史。胸痛（一） 针对胸痛的问诊1. 发病年龄、起病缓急；2. 胸痛部位及放射部位；3. 胸痛的性质：刀割样、灼痛、闷痛、尖锐刺痛、撕裂样、压榨性等；4. 胸痛持续时间；5. 有无诱因、加重或缓解因素。（二） 伴随症状问诊1. 伴有发热：常见于呼吸系统感染性疾病（如肺炎、胸膜炎等），肺栓塞，急性心梗等；2. 伴有呼吸困难：常见于重症肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞、心梗等；3. 伴有吞咽困难：常见于食管疾病。（三） 诊疗经过问诊（四） 相关病史问诊心血管病史、呼吸系统疾病史、外伤史等。腹痛（一） 针对腹痛的问诊1. 腹痛的病
10、程：急性或慢性、骤然或逐渐发生、持续或间歇；2. 腹痛的部位：多表示病变所在部位。有无变化或转移；3. 腹痛的性质与程度：剧烈刀割样痛、烧灼样痛、持续剧痛、阵发性绞痛、隐痛、胀痛、钻顶样痛等；4. 发生时间与体位的关系：早晨、夜间、餐前或进食后，与月经的关系、有无放射痛及放射部位（肩、腰、背，左或右）；5. 发生诱因、加重或缓解因素：有无受凉、进食油腻或不洁饮食、暴饮暴食、手术、外伤、过敏史及服药史等。（二） 伴随症状问诊1. 伴恶心、呕吐：常见于食管、胃肠疾病等；2. 伴反酸、嗳气：常见于胃十二指肠溃疡、胃炎等；3. 伴寒战、发热：常见于急性肝胆系统感染（如胆囊炎、肝脓肿），腹腔脓肿等；4.
11、 伴皮肤、巩膜黄染：常见于肝胆胰疾病等；5. 伴血尿、尿痛：常见于泌尿系统疾病等；6. 伴腹泻：常见于消化吸收障碍、肠道炎症、溃疡、肿瘤等；7. 伴腹胀、停止排气排便：常见于肠梗阻等。（三） 诊疗经过（四） 相关疾病史1. 腹部疾病：如溃疡病、肿瘤、炎症、各种急腹症病史；2. 腹部手术与外伤史；3. 妇产科病史；4. 其他相关疾病：胸腔疾病（如肺炎、胸膜炎等），心血管疾病（如心梗、心包炎等），代谢疾病（如糖尿病、尿毒症）等。关节痛（一）针对关节痛的问诊1.起病缓急、发病诱因、患病时间等；2.部位、程度和性质：单侧、双侧，多个或游走性，间歇或持续性，与天气变化、活动及饮食的关系；3.有无局部红、
12、肿、热、功能障碍及形态畸形。（二）伴随症状问诊1.伴发热：常见于化脓性关节炎、结核性关节炎等；2.伴皮疹、肌痛、肾损害：常见于SLE等；3.伴关节畸形：常见于类风湿性关节炎等。（三）诊疗经过（四）相关病史1.有无感染性疾病、风湿热、结核病、肾脏病、心脏病、糖尿病、外伤史等；2.有无长期服用激素史、药物过敏史等；3.职业及居住环境特点等。三、水肿（一）针对水肿的问诊1.水肿的出现时间及部位：首起部位及蔓延情况，晨起或夜间、经期前；2.水肿的性质：凹陷性、非凹陷性；3.水肿与体位变化及活动的关系、与药物、饮食、月经及妊娠的关系。（二）伴随症状问诊1.伴肝肿大：常见于肝源性、心源性与营养不良性等；2
13、.伴蛋白尿；常见于肾源性等；3.伴呼吸困难、发绀：常见于心源性、上腔静脉阻塞综合征等；4.伴食欲不振、消瘦：常见于营养不良性等；5.与月经周期有关：常见于特发性水肿。（三）诊疗经过（四）相关病史有无心、肝、肾和甲状腺及过敏性疾病史，有无营养障碍性疾病史。 四、呼吸困难（一）针对呼吸困难的问诊1.呼吸困难发生的原因或诱因、起病缓急；2.呼吸困难的类型：肺源性呼吸困难（如吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难），心源性呼吸困难（如劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难），其他病因引起呼吸困难；3.呼吸困难发作时间：出生后即出现、冬春季发作、夜间或者在活动后出现等。（二）伴随症状问诊1.伴咳嗽、
14、咳痰：常见于呼吸系统疾病（如慢阻肺、支气管扩张、肺脓肿）等。伴粉红色泡沫痰，常见于急性左心衰；2.伴发热：常见于呼吸系统感染性疾病（如肺炎、胸膜炎），急性心梗等；3.伴胸痛：常见于呼吸系统疾病（如肺炎、肺栓塞、气胸、胸膜炎），急性心梗等；4.伴昏迷：常见于脑出血、脑膜炎，尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病等。（三）诊疗经过问诊（四）相关病史问诊1. 呼吸系统疾病、心血管疾病、血液病、肾脏病、糖尿病、代谢疾病等；2. 哮喘等家族史、过敏史、药物或毒物服用史，有无颅脑外伤史。五、咳嗽与咳痰（一）针对咳嗽与咳痰的问诊1.发病年龄、起病缓急和持续时间：急性或慢性、突发性或渐进性、反复发生、常于冬春季发
15、生；2.咳嗽的性质：干性或湿性咳嗽；3.咳嗽的时间与节律、发作诱因：突然发生、发作性、晨间起床时、夜间平卧位时、慢性长期、进食时出现等；4.咳嗽的音色：声音嘶哑、金属音调、鸡鸣样、无声或声音低微等；5.痰量和痰的性质、颜色：痰量多少，痰液分层，黄色脓痰、红色或棕色痰、粉红色泡沫痰、铁锈色痰、果酱样痰、红褐色或巧克力色痰、黑灰色痰等，有何气味，是否带血，咳痰量与体位有无关系等。（二）伴随症状问诊1.伴发热：常见于呼吸道感染、胸膜炎、肺部感染等；2.伴胸痛：常见于呼吸系统疾病（如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌）等；3.伴呼吸困难：常见于喉部疾病、支气管哮喘、气管异物、慢阻肺、气胸、心包积液、肺水肿等；4.伴咯血：常见于呼吸系统感染性疾病（如肺结核、支气管扩张、肺脓肿），肺癌，肺梗死二尖瓣狭窄等。（三）诊疗经过问诊（四）相关病史问诊1.呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎病史；2.有无服用ACEI类药物、吸烟史。六、
