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1、申报登记号： 年度第 号申报日期： 年 月 日作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章） 南通恒兴电子材料有限公司 申报日期 2011年7月15日 国家安全生产监督管理总局制订国家煤矿安全监察局申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）年 月 日一、申报单位基本情况单位名称南通恒兴电子材料有限公司建厂（矿）时间2000.5单位注册地址海安县海安镇凤山西路6号邮政编码226611作业场
2、所地址海安县海安镇凤山西路6号邮政编码226611法定代表人崔恒元联系电话13862720888注册类型150职业卫生管理机构厂部办公室行业分类职业卫生负责人陈本月联系电话0513-88861945年末职工人数26填报类别第一次申报变更申报生产工人数12变更原因接触职业病危害因素人数12申报人陈本月联系电话0513-88861945接触职业病危害因素女工人数12注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位己二酸342t/y甲酸铵42.37t/y甲酸46.5t/y磷酸二氢铵43.5t/y磷酸
3、42t/y己二酸铵431.86t/y液氨103.4t/y注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）一、己二酸铵 己二酸 水 计量包装干燥离心结晶过滤合成缓冲罐 液氨 母液 成品二、甲酸铵 计量包装离心结晶过滤缓冲罐合成 液氨 甲酸 水 母液 成品 三、磷酸二氢铵 磷酸 水干燥离心结晶过滤合成缓冲罐液氨 计量包装母液 成品 注:职业危害因素名称:氨气 噪声三、作业场所职业病危害因素汇总表序号职业病危害因素名称（代码）作业场所名称职业病危害因素来
4、源设备状态操作方式是否隔离接触人数作业场所浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有（名称）无有（名称）无1氨气H*26合成车间合成己 二酸铵12161812123.83 mg/m3通风排气扇 防护口罩2氨气H*26合成车间合成甲酸铵12161812127.02 mg/m3通风排气扇防护口罩3氨气H*26合成车间合成磷酸 二氢铵12161812121.87mg/m3通风排气扇防护口罩4噪声WL2合成车间己二酸铵脱水干燥131618121281.7dB5噪声WL2合成车间甲酸铵脱水干燥121418121282.5dB678910填表部门厂部办公室填表人陈本月审核人崔恒元填表日期2011年7
5、月15日职业病危害因素检测机构海安县疾病预防控制中心检测日期2010年 3月18日 接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号职业病危害因素接触职业病危害人数职业卫生培训人数体检人数职业病人数调离岗位总人数女工数人数人数1氨气+噪声1212122500合 计12121225填表部门厂部办公室填表人陈本月填表日期2011.7培训机构海安县安监局培训日期2011.5体检机构海安县疾病预防控制中心体检日期2010.10作业场所职业病危害申报表填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。申报登记号由安全生产监督管理部门填写。一、基本情况【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填
6、写单位负责人。【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。 表1 企业注册类型代码表代码企业注册类型代码企业注册类型110国有企业160股份有限公司120集体企业170私营企业130股份合作企业190其他企业140联营企业200港、澳、台商投资企业150有限责任公司300外商投资企业【行业分类】按GB/T47542002国民经济行业分类和代码填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划。【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2 中所列的变更原因，填写相应的代码。表2 变更原因代码表代码申报变更原因1采用的技术发生变更导致职
7、业病危害因素发生改变2采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变3采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变4改建、扩建、技术改造、技术引进项目5用人单位名称改变6法定代表人改变7年度申报数据改变8其它原因（此栏请具体说明）二、生产基本情况【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。三、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照下表5职业病危害因素分类表中相应代码填报，不包括在职业病危害因素分类表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个
8、可加页续填。表4 职业病危害因素分类表代码检索表职业病危害因素代码范围生产性粉尘FC1FC14化学毒物金属及其化合物HX1HX16类金属及其化合物HX17HX21刺激性气体HX22HX30窒息性气体HX31HX35酸、碱HX36HX40有机溶剂HX41HX53苯的氨基硝基化合物HX54HX65酚、醇、醚类化合物HX66HX73多环芳烃类化合物HX74HX82油类、合成树脂HX83HX93农药及药物HX94HX103其他HX104HX112物理性因素WL1WL9生物性因素SW1SW5表5 职业病危害因素分类表代码粉尘HX7钡及其化合物FC1矽尘HX8钒及其化合物FC2煤尘（游离SiO2含量10%）HX9铀及其化合物FC3石墨尘HX10铬及其化合物FC4炭黑尘HX11镍及其化物（不含羰基镍）FC5石棉尘HX12四乙基铅FC6滑石尘HX13羰基镍FC7水泥
